【临床研究】mp-MRI对前列腺癌诊断的敏感性及影响因素 ——基于前列腺癌病理大切片的单中心临床研究

对象与方法

 结  果 

本组66例中，mp-MRI检查正确诊断病灶77处，平均每例患者1.17处。其中PI-RADS 5级34处（44.2%），4级24处（31.2%），3级19处（24.7%）。术后病理检查证实，ISUP分级分组1组53处（48.6%），2组30处（27.5%），3组20处（18.3%），≥4组6处（3.7%），其中PI-RADS 5级病灶中ISUP分级分组≥2组病灶占82.4%（28/34）。

66例术后病理大切片共诊断病灶109处，其中ISUP分级分组1组53处（48.6%），2组50处（45.8%），≥3组6处（5.6%）。诊断为csPCa 56处（51.4%）处。66例的主要病灶中46例为csPCa。移行带和外周带病灶分别为60处（55.0%）和40处（36.7%），同时累及移行带和外周带9处（8.3%）。66例中，单一病灶37例（56.1%），2处病灶19例（28.8%），≥3处病灶10例（15.1%）。

66例中，术前mp-MRI检查诊断或高度怀疑前列腺癌62例，敏感性93.9%。术后病理大切片诊断的109处病灶中，mp-MRI检查正确诊断病灶77处（70.6%），假阴性32处（29.4%），其中主要病灶正确诊断60处（90.9%），csPCa正确诊断49处（87.5%），主要病灶中的csPCa正确诊断44处（95.7%）。mp-MRI检查确诊和漏诊病灶特点见表1。非主要病灶、肿瘤最大径线＜1 cm、Gleason评分＜7分的病灶中，假阴性病灶分别为26处（56.5%）、27处（64.3%）、25处（47.2%）。

单因素分析结果显示，肿瘤体积、Gleason评分、是否为主要病灶与病灶的mp-MRI检出率显著相关（P＜0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，肿瘤最大径线（OR=3.183，95%CI 1.580～6.411，P=0.001）和是否为主要病灶（OR=4.042，95%CI 1.127～14.503，P=0.032）是mp-MRI检查正确诊断前列腺癌的独立影响因素（表2）。

 讨  论 

近年来，MRI技术迅速发展，与传统序列（T1WI，T2WI）结合下的mp-MRI对前列腺癌诊断的敏感性大大提高，成为前列腺癌诊断、定位、分期、治疗以及随访的重要手段^[3-4]。除此之外，第2版PI-RADS评分系统也进一步提高了MRI诊断的可行性和结果一致性^[10-12]。mp-MRI也成为了新型诊疗手段，如靶向穿刺、局灶治疗等的影像学引导方法^[13-16]。但有研究结果表明mp-MRI对前列腺内病灶诊断的总体敏感性并不高，仅为47%^[17-18]，这会造成一定概率的病灶漏诊。除此之外，有研究报道mp-MRI诊断的病灶范围往往小于实际病理病灶范围^[19]。在此前提下，以mp-MRI作为参照引导的局灶治疗必然存在治疗范围不足、肿瘤残余风险高等问题，这些均会对患者的预后造成不利影响。

本研究以前列腺癌病理大切片为参照，将病理大切片确诊病灶与术前mp-MRI检查诊断的可疑病灶逐一对应，结果显示70.8%的病灶mp-MRI可以正确诊断。针对主要病灶和csPCa的诊断敏感性分别为90.9%和87.5%，而对主要病灶中csPCa的诊断敏感性为95.7%。Liu等^[20]的研究结果证实，虽然前列腺癌是一种多灶性疾病，但是导致前列腺癌进展、转移甚至引发致死性事件的前列腺癌细胞很可能来源于同一先祖细胞。主要病灶正是基于上述研究结果产生的理论。目前的临床研究中多将其定义为多灶性前列腺癌中最大的病灶，并认为主要病灶即包含了对疾病进展起决定性作用的细胞^[21]。因此不必进行全器官的切除，只需要针对主要病灶进行治疗，即可达到控制疾病进展的效果。本研究结果显示，mp-MRI检查对于csPCa具有较高的检出率，尤其是对主要病灶，且对主要病灶中csPCa具有很高的敏感性。这说明mp-MRI可以有效检出最需要临床干预的前列腺癌病灶，因此也具有很好的引导局灶治疗的潜力。但是主要病灶是否包含影响前列腺癌进展的关键细胞尚未得到临床试验的明确验证，非主要病灶同样可能造成疾病的进展和转移。因此mp-MRI所漏诊的相当比例的非主要病灶仍值得临床医生关注。

Le等^[17]回顾性研究了122例患者，mp-MRI检查对前列腺内病灶检出敏感性约为47%，而对肿瘤主要病灶的检出敏感性为80%。基于较多漏诊尤其是对主要病灶漏诊的结果，研究者建议MRI并不能完全替代穿刺活检。Rosenkrantz等^[22]应用3TMRI进行回顾性研究，主要病灶的检出敏感性为60.2%～75.9%。在另一项研究中，Russo等^[23]对115例前列腺癌患者进行回顾性研究，mp-MRI检查对主要病灶的敏感性为90.4%。本研究中，mp-MRI检查无论是对前列腺癌病灶的总体敏感性，还是对主要病灶的敏感性，均明显高于既往国外研究，其主要原因可能是国内外患者的诊断流程差异。国外可疑前列腺癌患者多先行穿刺检查，若穿刺结果阴性需进一步行mp-MRI检查。而依据国内诊疗惯例，本研究纳入患者均先行mp-MRI检查，发现病灶后再行前列腺靶向穿刺活检，因此国外研究相当于已筛除部分确诊阳性患者，人为提高了纳入研究患者的“阴性比例”，这可能是本研究mp-MRI诊断前列腺癌的敏感性高于国外研究的主要原因。

本研究中，mp-MRI检出了全部肿瘤最大径线≥3 cm和Gleason评分≥4+4分的病灶，说明mp-MRI检查对于高级别、大体积的主要病灶具有更高的检出率，与国外研究结果一致^{[17-18，23-25]}。高级别、高负荷肿瘤是疾病根治手术后生化复发的重要危险因素^[26]，对肿瘤的预后具有重要影响。mp-MRI检查对高级别、高负荷肿瘤的高敏感性使其有潜力更好地检出对疾病预后影响最大的病灶，并成为临床医生判断疾病预后、选择治疗方案的重要辅助工具。

既往国内有关mp-MRI诊断敏感性的研究多采用前列腺穿刺病理结果作为参照标准，但穿刺结果具有一定的假阴性率，并且不能提供精准的空间位置信息，使mp-MRI诊断病灶与病理诊断病灶不能够进行精确的对应。另外有研究结果证实，穿刺病理结果会对Gleason分级有一定的误判率^[27]，这也会对研究结果造成影响。本研究采用根治手术后前列腺标本的病理大切片作为参照。手术标本病理能最准确地反映疾病的病理诊断，病理大切片能够更好地呈现病灶位置、分布、侵犯范围等信息，并能够与mp-MRI的T2WI序列图像进行精确对应，从而使研究结果具有更高的证据价值。

本研究仍具有一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，有偏倚限制，且本研究样本量较小，但通过以病灶为研究对象进行分析，起到了扩大样本量的效果，一定程度减小了误差。其次，纳入患者均已穿刺确诊为前列腺癌，在回顾性分析过程中，放射科医生已知晓此结果，这可能会对影像判读结果造成潜在影响，基于回顾性研究限制，该影响难以避免。再次，由于需要术后标本病理大切片作为金标准，纳入研究患者均行根治手术，缺少行放疗和药物治疗等其他方式治疗的前列腺癌患者，不能完全代表前列腺癌患者人群的特征。最后，同国外相关研究类似，本研究将体内成像T2WI轴位影像与病理大切片进行病灶逐一对应，受限于技术本身，无法完全去除病理影像吻合过程中的误差。尽管具有上述局限性，本研究以病理大切片为参照，进一步论证了mp-MRI诊断前列腺癌的高敏感性，并总结了mp-MRI检查确诊和漏诊病灶的特点，以及影响诊断敏感性的潜在因素，对于进一步认识前列腺癌病灶的影像表现，并推动mp-MRI检测和诊断技术的发展具有一定的意义。

mp-MRI检查是诊断前列腺癌可靠而有效的手段，对Gleason评分≥7分、肿瘤最大径线＞1 cm和肿瘤主要病灶具有较高诊断敏感性，其中前列腺癌病灶的大小和是否为主要病灶是mp-MRI诊断敏感性的独立影响因素。