动脉粥样硬化症

是指动脉内膜有脂质等血液成分的沉积、平滑肌细胞增生和胶原纤维增多，形成粥糜样含脂坏死病灶和血管壁硬化。动脉粥样硬化的形成过程包括3个步骤：①平滑肌细胞、单核细胞(可能包括淋巴细胞)的增生；②平滑肌细胞合成和分泌结缔组织成分，包括弹性纤维蛋白、胶原纤维蛋白和蛋白多糖；③脂质主要是游离胆固醇和胆固醇酯的积聚。

一、概述基本病理改变是在动脉内膜面形成斑块，有脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块。病变继续加重可出现钙化、粥样溃疡形成、血栓形成和斑块内出血等继发病变。尤其是后二种继发病变易造成不良后果。由于病变易累及大型弹性动脉，如主动脉及其Ⅰ级分支，中等肌型动脉，如冠状动脉、脑动脉、肾动脉及肢体动脉大分支。尤其是肌型动脉管腔变窄，甚至闭塞可造成组织或脏器的缺血性改变。以冠状动脉粥样硬化引起的心肌梗塞，以及脑动脉粥样硬化引起的脑梗塞对人类的危害最大，是死亡率最高的心血管疾病。关于动脉粥样硬化病变的本质，现认为是动脉壁的内皮细胞和平滑肌细胞受损后的过度反应，性质与炎症相似。

二、病因及常见疾病其病因和发病机理复杂，现如今尚未完全阐明。主要危险因素有高血脂、高血压和大量吸烟，还有糖尿病、肥胖、免疫损伤和遗传因素等。

三、鉴别诊断动脉粥样硬化症多见于大，中动脉，以在动脉内膜形成纤维脂质斑块致管壁增厚、管腔狭窄为特征。

四、检查动脉粥样硬化主要累及大、中动脉。

血管病变以主动脉粥样硬化为例，其病变发展过程可分为三期：

1.纹期是动脉粥样硬化在血管的早期病变，见动脉内膜出现冒针头大斑点和1～2mm、长短不一的黄色条纹状病变，条纹的走行与动脉的长轴平行，镜下见病变内膜处有大量的泡沫细胞聚集。

2.纤维斑块期脂质在内膜处沉积增多，使内膜纤维组织增生并发生玻璃样变性，形成突出于内膜表面的灰白色斑块，略带光泽，似蜡滴状，该层较厚的纤维组织称纤维帽。

3.粥样斑块期也称粥瘤，是纤维斑块的纤维组织发生变性、坏死，与脂质混合而形成。此时病灶变大，并相互融合，更加突出于内膜面。镜下见病灶表面仍见较薄的纤维结缔组织；深部为胆固醇结晶和红染的坏死物质；基底和边缘部有增生的芽组织和少量的泡沫细胞。

4.粥样斑块的继发性改变

(1)斑块内出由于斑块底部和边缘血管破裂所致。可使斑块突迅速增大，导致管腔急性阻塞。

(2)溃疡形成斑块内的粥样物质向内膜表面破溃，形成粗糙不平的溃疡。

(3)血栓形成由于内膜粗糙不平所致。可加重管腔的狭窄并引起动脉管腔的阻塞。

(4)动脉瘤形成由于病变部位平滑肌萎缩变薄，在血压的作用下，局部扩张膨出形成。

(5)钙化斑块内发生钙盐沉积。使动脉壁弹性降低，脆性增加。

心脏的病变1.冠状动脉粥样硬化症

冠状动脉粥样硬化的好发部位最常见于左冠状动脉前降支，其次为右主干，再次为左旋支及左主干。四处血管可同时受累，病变呈多发性、节段性。由冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。是缺血性心肌病的类型之一。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

(1)心绞痛是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为心前区阵发性疼痛，可伴有紧迫感，有时放射到左肩和左臂，可持续几秒到几分钟。心绞痛的发生是由于在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管发生短暂痉挛或心肌耗氧量突然增加，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激感觉神经末梢所产生的反射性症状。一般无心肌的组织形态学改变。

(2)心肌梗死是由于心肌严重而持久的缺血、缺氧引起的心肌坏死。常见于冠状动脉粥样硬化伴血栓形成、冠状动脉持久性痉挛、斑块内出血等导致冠状动脉腔突然闭塞而引起心肌梗死。

病理变化心肌梗死多发生于左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3；其次为左心室后壁及室间隔时后1/3；右心室及左心室侧壁梗死较少见。其形态特点与贫血性梗死相似。镜下：心肌纤维呈凝固性坏死，根据梗死时间不同，可有中性粒细胞浸润和肉芽组织生长，大约5周后形成疤痕组织。

脑的病变脑动脉粥样硬化的好发部位为大脑中动脉及基底动脉。因长期供血不足可致脑组织萎缩。患者智力低下。如合并血栓形成时，脑组织发生长软化，病人表现为失语、偏瘫甚至死亡。脑动脉的粥样硬化有时可导致小动脉瘤的形成，如小破裂可发生脑出血。

肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化在临床并不多见，可发生于肾动脉开口处、叶间动脉和弓形动脉，由于病变的动脉管腔狭窄甚至阻塞，可引起肾梗死，梗死灶机化后形成单个或多个较大的凹陷性瘢痕，瘢痕较多时，使肾体积变小，称为肾动脉粥样硬化性固缩肾，若发生于两侧肾脏，两肾病变可不对称。

五、治疗原则β阻滞剂有益于动脉粥样硬化症来自瑞典的研究认为B阻滞剂有助于减缓动脉粥样硬化症的进程。

糖尿病患者应进行降脂治疗一项新的研究发现，纠正糖尿病患者的血脂异常可减缓冠状动脉疾病进程。这项新研究名为糖尿病动脉粥样硬化干预研究(DAIS)，其结果发现，用非诺贝特可减缓动脉粥样硬化症进程达40%左右。

基因治疗适用于外周血管疾病芬兰一项研究的初步结果表明基因治疗有助于外周血管疾病的治疗。

新的抗癌药物可能有益于心脏病治疗血管生成抑制剂，这类试用于癌症治疗的新型药物可能对心脏疾病也有作用。

抑制胆固醇吸收的新药其可抑制LDL胆固醇水平的升高，而同时并不影响HDL或甘油三酯水平；若与他汀类药物合用可能有进一步降低LDL水平的作用。

HDL-模拟剂现如今正开发可模拟高密度脂蛋白(HDL)的药物以因子逆转动脉粥样硬化症。动物试验已显示，升高HDL水平可通过从动脉中转移胆固醇促进动脉粥样硬化症的逆转。

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杨滨 - 副主任医师 - 山西省心血管病医院 心内