回盲瓣

回肠末端向盲肠的开口肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上下两片半月形的皱襞称回盲瓣。作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，可防止盲肠内容物逆流回小肠。

概述回盲部：回肠的末端突入盲肠，一般位于右髂窝内，有时高位可达髂窝上方，甚至肝右叶下方，有时可低至小骨盆内。上接回肠，下通升结肠。

回肠末端与盲肠交界的部分。位于右髂窝，与升结肠相续。 在盲肠与回肠交界处，回肠末端突出 盲肠时，其环肌增厚、黏膜折叠形成 唇状瓣，称“回盲瓣”，其可避免回肠 内容过速地进入盲肠，并能防止盲肠 内容向回肠反流。在行结肠镜检查中，该瓣可作为判断肠镜到达回盲部的一个标志。克罗恩病、肠结核常好发于回盲部。

临床解剖回盲肠综合征是白血病化疗期间重要的消化道综合征，亦称回盲部综合征。首先由Sherman等提及，过去的名称较混乱，包括中性粒细胞缺乏回肠结肠炎、盲肠炎、坏死性肠病、坏死性小肠结肠炎、出血性小肠结肠炎、白血症性回肠综合征。

1.发病机制：①一般认为90%以上的ICS在化疗中发生，且多为联合化疗，以及使用类固醇。化疗时发生骨髓抑制，引起中性粒细胞缺乏，已知全部病例都有严重的粒细胞缺乏，这是ICS发病的主要及必备条件。②长期使用广谱抗生素可改变肠道菌群，造成菌群失调，使机会致病菌、腐败菌、真菌、病毒等乘机致病。皮质激素的应用，降低机体免疫力，引起结缔组织改变，从而降低肠黏膜对致病因子的抵抗力，加重上述病原体感染。③由于ICS发生时多为白血病未缓解，因此白血病细胞在消化道浸润亦可为本病发生的一个原因，加之血小板的严重减少，出凝血机制的障碍，导致肠壁内出血，细胞毒素的作用使血管壁缺氧，加重组织坏死。④发生于回盲部：可能因为该处血管稀疏，供血较少，而淋巴组织丰富，类固醇及化疗药物可引起淋巴组织迅速坏死，加之回盲部最易胀气，致使供血不足加重。总之，ICS的发病是多因素综合所致，与粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、白血病细胞浸润、肠功能障碍，导致肠壁缺血、组织坏死，细菌、真菌感染有关。

2.临床表现：①发热：几乎所有病例均可有发热，体温可达39～40℃。②腹痛：其特点为开始弥漫性不定位闷痛，一般多位于右下腹、脐周，并有局部轻压痛，以后可为弥漫性全腹痉挛性疼痛，有压痛和反跳痛，肠鸣音可减弱。③腹泻：大便多为泡沫样，稀便，部分伴有黏液，少见为血便。一般认为含有坏死的黏膜，开始一般为大便次数增多，并逐渐加重，甚至无法计数，多伴里急后重。便前腹痛加剧，便后疼痛缓解者，腹泻严重者可引起脱水及电解质紊乱，并产生相应的临床症状。④腹部包块：包块大小不定，从鸽卵至鸡蛋大小，境界不清，有压痛，质地中等，无波动感，超声检查提示为炎症性包块。⑤腹水：腹水症状及体征不明显，B型超声检查、腹腔穿刺可发现腹水。⑥原发病症状及体征： 如发热，肝、脾、淋巴结肿大等。

3.实验室检查：①外周血象： 血红蛋白、血小板根据病情正常或减少，中性粒细胞百分比及绝对值一般均减少。②大便常规： 黏液(+)～(+++)，脓细胞 (+)～(++)，红细胞 (+)～(++)，半数以上可检出真菌。

病理改变：手术或尸解可见病变较广泛，以盲肠为中心，上至回肠末端，下至升结肠下半，肠壁厚薄不均，黏膜呈弥漫性或片状水肿，可有瘀斑，透壁坏死，散在溃疡或穿孔，穿孔相邻部位的腹膜水肿，纤维素渗出;显微镜下病变以黏膜、黏膜下层为主，可见细胞空泡变性，坏死或有出血，在病变黏膜上或黏膜下有时可见细菌、真菌，但病变处炎症反应较轻，仅散在少许中性粒细胞及单核细胞浸润。

纤维结肠镜检查： 可见盲肠扩张，肠壁充血和散在性溃疡。

临床类型①急性腹膜炎型：腹部有压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，中毒症状明显，常误诊为胃肠穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎、胆道感染、真菌性肠炎。

②包块型：可见明显的包块，有压痛，经消炎对症处理，包块缩小乃至消失。

③腹水型： 由于低蛋白血症或浸润所致，不易查到幼稚细胞，少量腹水可随病情好转而消失。

4.诊断标准：①具备急性白血病及其他血液病的诊断标准。②全腹痉挛性疼痛、压痛、反跳痛，以右下腹明显，伴肠鸣音减弱。③高热，体温39～40℃。④腹泻或血性便10次/d左右，量少为泡沫样或稀便，伴或不伴里急后重感。⑤出现腹部包块或腹水者，④、⑤条具备一条即可。⑥排除消化道其他器质性疾病或药物所致的肠道反应。

5.鉴别诊断： ①急性阑尾炎： 两者鉴别困难，急性阑尾炎大多数患者起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛伴阵发性加剧。②急性出血性坏死性肠炎：本病病变主要在小肠，其主要症状为腹痛、发热、便血、呕吐、腹胀，和ICS有很多类似之处，但认真检查可以鉴别。此病腹痛起病急骤，多为脐周或中上腹阵发性腹痛，并逐渐转为全腹持续性疼痛伴阵发性加剧，腹痛后腹泻，粪便初为糊状，其后为黄水样，继之呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至为鲜血状或暗红色血块，粪便少而恶臭，无里急后重等，和ICS有不同，可资鉴别。 ③尚需和肠梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎等鉴别。

6.治疗原则：①白血病患者化疗后如出现腹痛、腹泻、中性粒细胞减少，应考虑ICS的可能，除非有强烈的外科手术指征，一般内科合理的保守治疗，同样能使患者度过粒细胞缺乏期，达到ICS愈合。②在胃肠症状严重的病人，需尽早禁食，时间长短视病情而定，病情好转可逐渐改流食。③抗感染，根据血、分泌物及大便培养应用抗生素。④合理的全身支持治疗，成分输血。⑤使用升白细胞的药物，如G-CSF等。⑥手术： 病变广泛而严重，且经保守治疗无效者应及时手术。一般认为可采用回肠末端、盲肠和部分升结肠切除术，而单纯阑尾炎切除或穿孔修补术失败率高。⑦如病情危重，应暂停化疗。

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霍晋 - 副主任医师 - 山西大医院 老年病科