肝细胞性黄疸

肝细胞性黄疸是指因肝细胞受损，对胆红素的摄取、结合以至排泄发生障碍，胆红素在血中蓄积所致的黄疸。肝细胞性黄疸的发生机制可兼具未结合胆红素的滞留和结合胆红素的反流。

一、概述在病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝脓肿或磷中毒等情况下，所发生的黄疸都是肝细胞性黄疸。未受损害或损害较轻的肝细胞仍能形成结合胆红素，但所形成的结合胆红素有一部分可反流入血，因此血中也有结合胆红素。另外，肝细胞肿胀、门脉区炎性渗出物以及小胆管中胆栓之存在，都可妨碍胆汁排出，而促使结合胆红素反流入血。因为血中既有未结合胆红素又有结合胆红素蓄积，所以在胆红素定性试验中，呈双相反应。结合胆红素能经肾脏排出，所以尿中出现胆红素。由于肝脏形成的结合胆红素减少，而且已形成的结合胆红素中，有一部分反流入血，所以进入肠道的胆红素减少。从肠道吸收入血的尿胆素原虽然不比平时多，但因肝脏功能不良，从血中摄取尿胆素原的能力降低，再将它排入胆道的功能也降低，于是血内尿胆素原增多，尿内尿胆素原也增多。

二、病因及常见疾病因肝细胞受损所致的黄疸。当肝细胞受损而处理胆红素的能力降低时，不能将正常代谢所产生的间接胆红素全部转化为直接胆红素，致血清间接胆红素增加，未受损害的肝细胞仍能将间接胆红素转化为直接胆红素输入毛细胆管。但因胆汁排泄通路受阻或流经坏死的肝细胞时反流入血，使血清直接胆红素升高渗入组织形成黄疸。

三、鉴别诊断肝细胞性黄疸鉴别诊断需注意临床症状和体征，询问是否存在伴随症状，如发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、食欲及尿粪异常、出血倾向以及各器官系统相应症状。查体应全面细致，不要有遗漏。特别注意皮肤黏膜黄染的颜色（溶血性黄疸常呈柠檬色，肝细胞性黄疽多为金黄色或浅黄色，阻塞性黄疸多为暗黄色或黄绿色）、淋巴结、肝胆脾有无肿大等。不同原发病体征不同，肝肿大并有门脉高压者多为肝硬化失代偿，肝癌并发黄疸患者体检可察肝肿大并伴有结节感，蜘蛛痣则见于慢性肝炎和肝硬化。肝细胞性黄疸的病程也可作为诊断的参考，如甲型、戊型病毒性肝炎的黄疸一般持续3～4周，乙、丙、丁型慢性肝炎的黄疸可以持续数月，或成为慢性肝内胆汁淤积。其他急性黄疸在病因解除或病变缓解后可于短期内消退，而癌肿引起的黄疸多呈进行性加重。

四、检查1、皮肤和粘膜呈金黄色，有时有瘙痒；

2、血中非结合与结合胆红素均增高，一分钟胆红素(即结合胆红素)占胆红素总量的35%以上；

3、尿中胆红素阳性，尿胆原的含量视肝细胞损害和(或)肝内胆汁淤积的程度而定，肝细胞损害较重时，自肠腔重吸收的尿胆原在肝细胞内不能氧化成胆红素，故尿中尿胆原增加，但在疾病高峰肝内出现胆汁淤积时，虽然肝细胞损害严重，尿胆原反可减少，甚至缺如；

4、粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如，亦视肝内胆淤程度而变化；

5、血清转氨酶明显增高，絮浊试验结果阳性；

6、肝活组织检查有明显的肝细胞病变(坏死、脂肪变性等)。

五、治疗原则肝细胞性黄疸的治疗可分为一般治疗和针对原发肝病的病因治疗两部分。

在肝病代偿期和病情不活动的情况下，患者可少量活动，但有肝功能损害或肝病失代偿期和并发感染等情况时，患者需卧床休息以确保肝脏血流量充足。肝细胞性黄疸患者的饮食应以高热量、高蛋白、高糖、低脂肪低胆固醇和维生素丰富易消化的食物为宜，肝功能显著减退或有肝性脑病的先兆时需严格限制蛋白质的摄入量，伴有腹水和浮肿的患者需严格限制钠盐摄入量，避免进食粗糙、坚硬的食物，同时禁止饮酒和服用对肝脏有损害的药物。重症肝病患者有并发感染的风险，可适当使用广谱抗生素预防感染。

原发肝病的治疗对于缓解肝细胞性黄疸更为重要，应在明确原发病因的基础上进行对症治疗。酒精性肝病的治疗最首要的是戒酒，对病毒性肝炎患者，如慢性乙型肝炎，一般需核苷类类似物进行抗病毒治疗，丙型肝炎则需应用直接抗病毒药物抗病毒治疗，同时调节免疫，适当联用保肝药物。其他非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB病毒等）引起的黄疸型肝炎，应着重原发病加保肝、降酶、退黄治疗。肝硬化首先需进行针对肝硬化的病因治疗，再者需重视对并发症的治疗，如腹水、上消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征的处理。原发性肝癌引起的黄疸既可为肝细胞性黄疸也可能是阻塞性黄疸，以后者多见，对于此类患者应在条件允许的情况下，积极对肝内原发肿瘤进行内外科综合治疗，这是控制和消除黄疸的根本措施。人工肝、肝细胞移植、肝移植和基因治疗近年来也渐渐受到了大众的关注。人工肝支持系统已成为严重黄疸患者一种理想的辅助支持治疗手段，它能够代偿或部分代偿肝脏的解毒和生物合成功能，为肝细胞的恢复提供时间和机会，为等待供体的肝移植病人争取时间。肝细胞移植是指将体外分离、培养的肝细胞种植于患者体内来替代或部分替代患者的肝功能不全，适用于急慢性肝功能衰竭和遗传性肝脏疾病。原位肝移植是终末肝病患者的最佳治疗选择。基因治疗近年来获得了令人瞩目的成就，多种基因载体的作用在动物模型上取得了一定成效，但因存在潜在的副作用，其安全性仍待研究。

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王艳 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 感染病科