再论营养不良的三级诊断

正 文

尽管营养不良是与人类历史一样悠久的疾病，但遗憾的是，时至今日全世界针对营养不良仍然没有一个公认的通用定义、诊断方法与诊断标准，明显落后于其他疾病。营养不良的定义经历了营养不足、营养不足＋营养过剩、宏量营养素不足3个阶段，这就是一个最好的例证[1]。2015年欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metab olism，ESPEN）发表专家共识，提出营养紊乱的概念[2]，并将其分为营养不良、微量营养素异常和营养过剩3类，实际上是将营养过剩、微量营养素异常从前期的营养不良定义中独立出来，将营养不良局限在能量和宏量营养素不足，即蛋白-能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。营养不良诊断标准具有不确定性的原因在于营养不良定义的不确定性，这一最新定义使得营养不良的诊断变得清晰、简便。传统上营养不良的诊断为二级诊断，即营养筛查与营养评估。营养不良是一种全身性疾病，严重营养不良几乎影响机体所有的器官和系统，甚至影响患者心理和社会角色。传统的二级诊断难以评估营养不良的全部严重后果，且营养不良的部分后果如心理障碍、月经停止、不孕不育、体毛增多、神经/精神异常已经超出了营养评估的定义与范畴，需要在营养评估后进一步综合评价，即第三级诊断[3]。肿瘤营养不良具有显著区别于良性疾病营养不良的特征，如代谢水平升高、心理/生理应激、慢性炎症、代谢紊乱、骨骼肌丢失，因而更加需要第三级诊断。2015年，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出了营养不良的三级诊断的概念并得到了社会各界的高度认同 ；ESPEN、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）也分别提出了类似于第三级诊断的构思，在营养筛查、营养评估后增加了第3步“延伸评估（ESPEN）”或“诊断（ASPEN）”。本文小结几年来的工作体会，综合社会各界的意见与建议及国际营养诊断的最新进展，对营养不良的三级诊断提出再一次讨论。

1 第一级诊断——营养筛查

何谓筛查？WHO定义为采用简便的手段，在健康人群中发现有疾病而没有症状的患者[4]；ESPEN认为是一个在全部患者中快速识别出需要营养支持患者的过程[5]。营养筛查是营养诊断的第一步，也是最基本的一步，是所有入院患者都应经历的过程[6]。我国很多医院已经将营养筛查量表嵌入His系统。

1.1 营养筛查的内容 一般认为包括3个方面，即营养风险、营养不良风险和营养不良。但是也有观点认为营养筛查就是营养不良（风险）筛查。

（1）营养风险 ：Kondrup等[5]认为营养风险是现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不良临床结局的风险，并非出现营养不良的风险 ；认为其与营养不良风险是不同的概念。

（2）营养不良风险：美国营养和饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）和ASPEN[7,8]认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足或营养不足风险。

（3）营养不良 ：直接筛查有无营养不良，通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。

1.2 营养筛查常用方法 营养筛查的方法很多，常用量表法和计算法，酌情选用一种即可。

（1）营养风险筛查 ：ESPEN[5]和中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）[9]推荐采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）筛查患者的营养风险。其适用对象为一般成人住院患者。

（2）营养不良风险筛查 ：一般患者首选营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）或营养不良筛查工具（malnutrition scre e ning tool，MST），老年患者可首选简版微型营养评估（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）。此外，还有多种营养风险计算法。

（3）营养不良筛查 ：多种方法中以理想体重法和体质指数（body mass index，BMI）法较为常用，具体标准如下。①理想体重法 ：采用实际体重/理想体重，90% ～ 109%为适宜，80% ～ 89%为轻度营养不良，70% ～ 79%为中度营养不良，60% ～ 69%为重度营养不良。②BMI法：中国标准：BMI ＜ 18.50kg/m²为低体重（ 营养不良），18.50 ～ 23.99 kg/m²为正常，24.00 ～ 27.99 kg/m²为超重，≥ 28 kg/m²为肥胖。BMI标准有种族、地区的差异，欧美国家BMI标准高于亚洲和非洲国家。

1.3 适用对象、实施时机与实施人员 营养状况是患者的基本生命体征[10]，所有患者都应该常规接受营养筛查。住院患者营养筛查在入院后24 h内由办理入院手续的护士实施[11]，门诊患者营养筛查则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施[5]。

1.4 后续处理 对营养筛查阴性的患者，在1个疗程结束后，再次进行营养筛查 ；对营养筛查阳性的患者，应进行营养评估，同时制订营养治疗计划或进行营养教育。一般认为，营养风险的存在提示需要制订营养治疗计划，但并非立即实施营养治疗的适应证，是否需要以及如何实施营养治疗应进行进一步的营养评估。我国目前已经将营养筛查阳性列为肠外肠内营养制剂使用和医疗保险支付的前提条件。

2 第二级诊断——营养评估

根据ESPEN的营养评估定义[5]，笔者对传统营养评估的边界重新进行了划定，将第二级诊断——营养评估局限在直接的“营养”上，如膳食调查、人体学测量、能量需求等，使营养评估回归营养评估本身，将营养评估的目标锁定于发现有无营养不良并判断营养不良的严重程度，而将与营养直接或间接相关的机体状况评估如心理、精神、生活质量等超出营养评估定义的内容纳入第三级诊断——综合评价。

2.1 营养评估的常用方法 包括营养评估量表、膳食调查、人体学测量和能量需求估算。2015年版三级诊断将营养评估方法局限于营养评估量表[3]，当时的考虑是将可以直接得出营养不良诊断的方法用于营养评估，将其他不能直接得出诊断的传统营养评估方法归入第三级诊断——综合评价。论文发表后，业界对此褒贬不一。赞成者认为这种方法更加清晰，实操性强 ；批评者认为其有失偏颇，与传统相左。经过讨论，本文将膳食调查、人体学测量和能量需求估算重新归于营养评估。

营养评估量表数量众多，临床上以主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）最为常用。最近，国际上又推出了一种新的营养评估方法——全球营养不良领导倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）标准[12,13]。对不同人群实施营养评估时应该选择不同的量表。

SGA是一种通用营养评估工具[14]，广泛适用于不同疾病、不同年龄的门诊和住院患者，其信度和效度已得到大量检验，是营养评估的金标准。

PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养评估方法[15]，得到美国营养师协会等机构的大力推荐[16,17]，目前已经成为我国卫生行业标准[18]，定量评估是PG-SGA的最大亮点。

MNA是专门为老年人群开发的营养筛查与评估工具[19]，第1步为营养筛查，第2步为营养评估。MNA较SGA更适用于65岁以上老人，主要用于社区居民，也适用于住院患者和家庭照护患者。

GLIM是由欧洲、亚洲、拉丁美洲、美国肠外肠内营养学会牵头联合制订的一种通用型营养评估工具[12,13,20]，评估内容（条目）较少，因而更加简便，其信度和效度正在接受多方面的验证。

膳食调查、人体学测量是经典的营养评估方法。膳食调查方法很多，以膳食调查软件和24 h回顾法较为常用，通过膳食调查计算患者每日能量和各营养素摄入量，可以帮助了解患者营养不良的类型（能量缺乏型、蛋白质缺乏型和混合型）。膳食调查软件的开发使膳食调查变得更加容易、更加准确。

人体学测量包括身高，体重，BMI，非利手上臂中点周径、上臂肌肉周径、三头肌皮褶厚度，双小腿最大周径。

能量需求包括静息能量消耗（resting energyexpe nditure，REE）、基础能量消耗（basal energy expe n dit ure，BEE）、总能量消耗（total daily energy expe nditure，TEE），REE常用拇指法则或公式法计算，后者以Harris-Benedict方程式最为经典，目前推荐Mifflflin-St Jeor公式[21]。

2.2 适用对象、实施时机与实施人员 对营养筛查阳性的患者，应该进行第二级诊断，即营养评估；对特殊患者如肿瘤、危重症和老年患者（≥ 65岁），无论其第一级诊断（营养筛查）结果如何，均应常规进行营养评估，因为营养筛查对这些人群有较高的假阴性率。营养评估应于患者入院后48 h内由营养专业人员（营养护士、营养师或医师）完成。

2.3 后续处理 通过营养评估将患者分为无营养不良和营养不良两类。无营养不良的患者无需营养干预。营养不良的患者应进行严重程度分级，实施进一步的综合评价，或同时实施营养治疗，并应遵循五阶梯治疗模式[22]。无论是否存在营养不良，在治疗原发病1个疗程结束后，均应再次进行营养评估。

3 第三级诊断——综合评价

传统的营养评估涵盖了大量不属于该范畴的内容，如心理、生活质量、月经等，不利于营养不良的进一步诊断。明确提出第三级诊断使业界不满足于营养不良的诊断结论，而是要进一步了解营养不良的原因、类型与后果。在第二级诊断的基础上，通过病史、查体、实验室和器械检查分析导致营养不良的原因（原发病），从能耗水平、应激程度、炎性反应、代谢状况4个维度对营养不良进行分型，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析，这些措施统称为综合评价。2015年版的第三级诊断表述为综合测定（comprehensive measurement），用词欠妥，本文改为综合评价（comprehensive investigation），因为病史采集等不是measurement而是investigation。

综合评价与营养评估的区别在于 ：①营养评估仅限于调查营养状况本身，而综合评价内容更广，需要调查应激程度、炎性反应、代谢水平、器官功能、人体组成、心理状况等营养相关情况 ；②营养评估主要明确有无营养不良及其严重程度，目的在于确立营养不良的诊断，明确患者是否有营养治疗的适应证、选择何种方法 ；综合评价重点在于了解营养不良对机体的影响，目的在于明确是否需要综合治疗及治疗方案。

3.2 综合评价的方法 仍然采用临床疾病诊断的常用方法，如询问病史、体格检查、实验室检查、器械检查，重点关注营养相关问题，增加体能与代谢评价。在实施综合评价时，应充分考虑医院条件、患者病情特点和经济能力，因地制宜、因人制宜、因病制宜，个体化选择综合评价方案。

3.2.1 病史询问 采集患者现病史和既往史，重点关注营养相关病史，如摄食量变化、消化道症状和体重变化等。健康状况与营养状况密切相关，常用卡氏体力状况（Karnofsky performance status，KPS）评分进行评价，应重点询问患者能否进行正常活动、身体有无不适、生活能否自理。营养不良严重降低健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）[23]，HRQoL调查常用欧洲五维度健康量表（EuroQol fifive-dimensional questionnaire，EQ-5D），肿瘤患者常用生命质量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30），计算出质量调整生命年或残疾调整生命年。严重营养不良多有精神和心理影响，患者常常合并心理障碍，以抑郁多见，老年人可能表现为认知障碍[24]。心理评估工具常用医院焦虑抑郁量表[25]、患者健康问卷[26]等。

3.2.2 体格和体能检查 营养状况不仅影响身体组成与体型，还影响生理结构与功能，营养不良第三级诊断不仅要进行体格检查，还要进行体能测定。体格检查时需特别注意肌肉、脂肪和水肿，采用SGA或PG-SGA进行营养评估可获得上述资料。体能测定常用方法有平衡试验、4 m定时行走试验、计时起坐试验、6 min步行试验和爬楼试验等[27]，实际工作中选择任何一种方法均可。起坐试验可以较好地反映下肢功能，握力不能准确反映营养状况[28]。

3.2.3 实验室检查 包括以下多个方面 ：

（1）基础血液学检查 ：包括血常规、电解质、葡萄糖、微量元素等，血糖升高除外糖尿病后常提示应激反应，淋巴细胞数量反映营养和免疫状况。

（2）炎症水平检查 ：了解机体炎症水平常用肿瘤坏死因子-α、白介素-1、白介素-6、CRP、硫代巴比妥酸反应物和超氧化物歧化酶等指标，上述参数水平升高提示存在炎性反应。研究发现，与白蛋白水平下降相比，CRP水平升高对肿瘤患者预后的预测作用更大[29]。

（3）营养状况检查 ：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄素结合蛋白等可反映机体的营养状况。根据CRP、白蛋白水平，可以计算格拉斯哥预后评分和改良格拉斯哥预后评分[29,30]（表1，表2），2分提示预后不良[31]，需要调节代谢和综合治疗。

（5）重要器官功能检查：包括肝功能、肾功能、血脂、肠黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸和细菌内毒素）等。

（6）肿瘤和严重营养不良患者还应常规了解代谢因子及其产物，包括蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子、游离脂肪酸、葡萄糖和乳酸，分别判断蛋白质、脂肪和葡萄糖的代谢情况。

3.2.4 器械检查 重点围绕营养不良导致的人体成分和代谢功能改变开展检查。人体成分分析常用方法有生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）、双能X线、MRI、CT、B型超声。BIA操作简便，可以了解脂肪量、体脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、相位角、内脏脂肪等级、体型等。CT第3腰椎肌肉面积测量是诊断肌肉减少症的金标准。实际工作中可根据临床需要选择不同的方法。代谢水平测定可用量热计直接测量法、代谢车间接测热法，计算REE/BEE比值，＜ 90%为低能量消耗（低代谢），90% ～ 110%为正常能量消耗（正常代谢），＞ 110%为高能量消耗（高代谢）。PET-CT可根据葡萄糖标准摄取值（standard uptake value，SUV）了解机体器官、组织和病灶的代谢水平。由于价格昂贵，PET-CT的应用受到一定限制。部分分化良好的恶性肿瘤如甲状腺乳头状癌的SUV可以不高，治疗后SUV升高或下降提示肿瘤细胞代谢活性增强或抑制。

3.3 适用对象、实施时机与实施人员 原则上，所有营养不良患者都应进行综合评价。但是出于卫生经济学和成本-效益因素考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合评价，重度营养不良患者应该常规实施综合评价。一般来说，患者应在入院后72 h内由不同学科人员实施综合评价。

3.4 后续处理 综合评价异常、格拉斯哥预后评分为2分患者需实施综合治疗，包括营养教育、人工营养、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导甚至药物治疗。此时，常规的营养补充力不从心，而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。无论综合评价正常与否，在治疗原发病1个疗程结束后，均应再次进行综合评价。

4 小结

营养不良的三级诊断是一个由浅到深、由简单到复杂的连续发展过程，是一种集成创新的营养不良诊断方法。营养筛查、营养评估与综合评价既相互区别又密切联系，三者构成营养不良临床诊断的有机系统。

2017年ESPEN发布了肿瘤相关营养不良防治指南，提出了三条重要原则[31] ：①无论患者BMI和体重变化如何，在肿瘤治疗早期，常规筛查所有肿瘤患者是否存在营养风险 ；②扩展营养相关评估，包括厌食评价、人体成分分析、炎症指标、REE和机体功能 ；③采用多模态个体化营养干预，包括增加营养摄入、减轻炎性反应和高代谢应激、增加体力活动。第二条的拓展营养评估即是本文的第三级诊断——综合评价。

营养不良的三级诊断与营养不良的治疗密切相关。第一级诊断在于发现风险，是早期，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养 ；第二级诊断是发现营养不良，是中期，患者此时可能只需要人工营养 ；第三级诊断是营养不良严重阶段，已经影响机体器官功能，此时常常需要综合治疗，而不仅是营养补充的问题。