胃癌筛查的中国经验

胃癌是最常见的消化道肿瘤，严重威胁人类的生命健康。近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp)的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但仍位居消化道肿瘤的首位。据我国2015年恶性肿瘤发病、死亡数据显示，胃癌发病率在男性和女性分列第二、第三位，而死亡率则均列第二位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球42.6%和45.0%。因此，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共健康问题。

胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌的5年生存率高达90%以上，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌低于20%，因此，早期发现胃癌对提高胃癌患者生存率、降低死亡率具有重要意义。由于胃癌早期往往缺乏症状，大多于例行检查时发现，筛查就成为发现早期胃癌的重要途径。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查和高危人群内镜精查策略对提高早期胃癌诊断率、降低死亡率具有重要意义。

日本于1960年就开始建立了基于健康保险的胃癌普查，更于1980年成为政府主导的基于人群的筛查计划，韩国也于1990年前后相继推出胃癌筛查计划，近年来这两个国家的早期胃癌检出率高达70%和55%，并已证明筛查可降低胃癌死亡率。我国早期胃癌的诊断率约15%，面临极大挑战。《中国癌症防治三年行动计划（2015—2017年）》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查及早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行、高效途径。

我国由于幅员辽阔、人口众多，民族、文化、饮食习惯迥异，经济、卫生状况以及医疗资源不平衡，各地区胃癌发病率不同等因素，尚未开展全国性胃癌普查，但各地一直在根据自身情况进行胃癌筛查的实践和探索。在20世纪70—80年代，辽宁、山东、浙江岱山等胃癌高发区利用纤维胃镜开展胃癌筛查工作，建立了胃癌筛查现场，积累了经验，取得较好的效果，推动了我国胃癌筛查工作的发展。2005年开始，推出国家肿瘤筛查计划，对农村高发上消化道肿瘤地区人群进行筛查，山东、辽宁等地的筛查结果显示，通过胃镜筛查早期胃癌的诊断率提高至40%～67%，5年生存率提高至63.7%～89%，极大地改善了胃癌患者的预后。

胃镜是诊断胃疾病的最主要工具，已成为日本、韩国胃癌筛查的基本手段。但其具有侵入性，需投入大量人力资源且人群参与度不高，我国人口众多、内镜医师数量较少，难以利用胃镜作为我国胃癌的大规模筛查，而选择高危人群进行胃镜检查是比较合适的策略。萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变，血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）和胃泌素-17（gastrin-17，G-17）联合检测可评估胃黏膜萎缩的范围和程度。PG分为PGⅠ和PGⅡ，如胃体黏膜萎缩，血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，又被称为胃黏膜萎缩的“血清学活检”；G-17由胃窦G细胞分泌，可反映胃窦部萎缩情况，与PG联合检测可评估胃黏膜萎缩的范围和程度。随胃体萎缩加重、血清PGⅠ水平降低，胃窦黏膜萎缩加重，则G-17降低，有较好的一致性。2008年亚太胃癌预防共识意见和2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见均将其推荐用于胃癌筛查。借鉴日本的“ABC法”，利用PG和抗Hp抗体检测结果的不同组合，将筛查人群分为A、B、C、D组，其中C、D组发生胃癌风险较高，应进行胃镜检查；袁媛教授等应用PG、G-17和抗Hp抗体联合检测对辽宁庄河地区人群进行胃癌筛查，横断面和随访分析显示低PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ与胃癌发生高风险相关，建立了胃癌风险预测模型；李兆申院士等应用PG、G-17和抗Hp抗体联合检测，结合年龄、性别建立了新型胃癌风险评分系统，可对胃癌风险进行分层，建议低、中、高危者分别每3年、2年、1年行胃镜检查。上述血清学筛查有利于筛选出胃癌发生高危个体，进一步进行胃镜精查。

胃癌的发病率随年龄增长而升高，我国将40岁作为胃癌筛查的起始年龄，如符合以下任何一条，即可作为胃癌的风险人群接受筛查：生活于胃癌高发地区、Hp感染者、胃癌前病变者、胃癌患者的一级亲属以及存在胃癌的其他高危因素，如高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等。基于我国实际情况和筛查方法的探索，我国早期胃癌筛查共识意见推荐“血清学-胃镜二步法”胃癌筛查策略，已在多地应用。通过中央财政转移支付项目，对辽宁庄河、山东临朐、甘肃武威等胃癌高发区人群进行“血清学胃镜二步法”胃癌筛查，早期胃癌检出率达60%～90%。河北赞皇对胃癌高危居民进行血清学（PG、Hp）检测及长达14年的随访，在血清学异常的高危人群中，胃癌发生率达56%。江苏无锡对40～69岁筛查对象采用“二步法”筛查，胃癌检出率为1.6%，其中胃癌一级亲属占78.6%，提出50岁以上、男性、胃癌一级亲属是胃癌高危人群。笔者团队在浙江省建立社区卫生服务中心-县级医院-省级医院三级合作构架，对辖区40岁以上筛查对象利用“二步法”进行筛查，对10万人的血清学筛查、风险分层后，经胃镜检查检出胃癌的占1.25%，其中88%为早期胃癌，并检出萎缩性胃炎/肠化63%、Hp血清学阳性率46%，同时对血清学风险分层方法进行比较，结果显示ABC法、新ABC法（PG结合G-17）、李氏新型胃癌风险评分系统的胃癌检出率分别为3.21%、4.10%和7.84%。近年来，多地政府推出各种类型的胃癌筛查项目，并纳入为民办实事工程，如浙江省台州市对低保人群进行免费胃癌筛查，对3万多人通过血清学筛查、筛出高危人群6000余人，其中69.2%接受胃镜检查，检出食管癌、胃癌等上消化道肿瘤1.6%。

此外，有尝试采用磁控胶囊内镜进行胃癌筛查，取得较好效果。一项来自29个省区市、99个中心，共3182例无症状筛查者的研究显示，磁控胶囊内镜检出胃癌0.22%，50岁以上占0.74%。也有一些微小RNA、小分子蛋白等生物标志物作为筛查工具的研究，值得期待。

但是，我国胃癌筛查工作仍有许多难点需要攻克，医疗资源的相对短缺，如何合理分配医疗和筛查的资源，需要探索机制、调动各方积极性、制定相应政策等；筛查后管理体系亟待建立和完善，对筛查出的胃癌高危群体应加以干预，如根除Hp、制定计划性胃镜复查方案以及随访等；筛查的依从性有待提高，国内一项针对胃癌相关知识掌握情况、对胃癌筛查态度的调查显示，胃癌相关知识水平为低水平的占47%，与男性、农村居住、低教育程度、无胃癌家族史相关，83.8%的人相信筛查有助于发现早期胃癌，但仅15.2%的人曾接受过胃癌筛查，不进行胃癌筛查的最主要原因是无症状（63.0%）、害怕做胃镜（38.1%）。因此需要大力加强健康科普教育、提高国人胃癌防治意识。