医疗损害责任纠纷案件审判中的疑难问题探析

1. 患者负有证明“到该医疗机构就诊”和“受到损害”的举证责任。对于因果关系和医疗过错的要件，现行规定并没有要求患者必须承担举证责任

在司法实践中，对于是否存在诊疗关系，患者应当提供挂号单、缴费单据、病历、出院记录以及其他能够证明双方存在医疗关系的证据，由法院进行综合认定。

司法实践中患者需围绕如下事实提供证据证明：（1）患者何种权利受到侵害，包括生命权、健康权、身体权；（2）人身损害后果如何，包括一般伤害、残疾、死亡；（3）具体损失如何，包括医疗费、误工费、护理费、营养费等；（4）是否受到精神损害。在审判实践中，曾有少数患者对于损害后果不能提供具体的证据，仅陈述其存在疼痛等情形，对此，不宜以其未提供证据证明存在损害后果为由，一律判决驳回其诉讼请求；更不宜为解决个案纠纷，在证据不充分的情况下向患者倾斜做出赔偿认定。法院可根据实际情况对患方进行释明，要求其就是否存在损害后果进行鉴定。

如果患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，受害患者作为原告也不必然承担败诉的后果，而是可以依法提出医疗损害的鉴定申请，通过医疗损害责任鉴定，确定医疗机构一方是否存在过失，是否具有因果关系。

2. 医疗机构主张不承担责任的，应当就《中华人民共和国侵权责任法》（《侵权责任法》）第60条第1款规定情形等抗辩事由承担举证责任

《侵权责任法》第60条第1款规定的医疗机构免责的情形包括：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。对于第一种情形，规定医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任；但实践中多表现为患者不能配合医方的诊疗，比如不遵医嘱用药、饮食不当、吸烟饮酒等情形。对于第二种和第三种情形，关键在于如何判断“合理诊疗义务”与“当时的诊疗水平”。笔者认为，该种判断已经涉及医学专业问题，法官多数情形无法做出明确认定，此时不宜直接按照法条认定医方或患方的责任，必要时可以通过鉴定来解决该问题。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（《司法解释》）第5条第1款规定，“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。”据此，患者依据《侵权责任法》第55条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据，即由原告举证证明这两个要件。

《司法解释》第5条第2款规定，在实施手术、特殊检查、特殊治疗情形下，对患者实行举证责任缓和。医方提供了患者或患者近亲属的书面同意证据的，法院就可以认定医疗机构尽到了说明义务。在司法实践中，书面同意证据主要包括由患者或者患者近亲属签字的医疗风险告知书等，在医疗风险告知书等材料的下方有患者或者患者近亲属签名同意的意思表示。医疗机构提供了患者或者患者近亲属的书面同意证据，就完成了举证责任，就证明了医疗机构保障了患者以及患者近亲属的知情同意权。

《侵权责任法》第58条规定的是在医疗技术损害责任中推定医疗机构有过错的事由，共有三项：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，三是伪造、篡改或者销毁病历资料。

患者向法院申请医疗机构提交病历资料，是行使自己的权利。在人民法院指定期限后，医疗机构应当在期限内提交；如果医疗机构未在法院指定期限内提交，就视为拒绝提交病历资料，则推定医疗机构有过错。如果医疗机构能够证明自己具有不可抗力等客观原因的，就不能做出这样的过错推定，仍然采用鉴定的方法确定医疗机构是否有过错。

在司法实践中，对于由谁来证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范，证明到何种程度方得认定符合本款的规定，还存在一定的争议。

《侵权责任法》第59条规定的医疗产品损害责任是无过错责任，在其责任构成中无须具备过错要件。这是产品责任原则在医疗领域中的完全适用。

第一，患者依据《侵权责任法》第59条规定，依照医疗产品损害责任请求赔偿的，应当完成的举证责任：一是应当提交医疗机构在医疗活动中使用了医疗产品或者输入了血液的证据。如果医疗机构并不是在医疗活动中使用医疗产品或者输入血液，那么就不属于医疗产品损害责任的范畴，而只是一般的产品责任，应由产品的生产者和销售者承担责任。二是受到损害的证据，此损害应当是人身损害，而不包括财产损失。

第二，对于医疗机构在医疗活动中使用医疗产品或者为患者输入血液与患者受到人身损害之间具有因果关系的要件，并不强制要求患者提供证据证明。

《司法解释》对患者一方作出了必要的举证责任缓和：患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。这个规定意味着，在医疗产品损害责任纠纷案件中，患者不能证明因果关系要件，也并不必然承担败诉后果，可以向法院申请因果关系的鉴定。对于患者提出的医疗产品损害责任因果关系鉴定的申请，法院必须准许，不得拒绝。

第三，关于医疗产品缺陷的认定，在司法实践中主要存在两个问题：（一）产品生产者、销售者以及医疗机构和血液提供机构应当承担产品责任缺陷要件的证明责任。如果主张自己不承担责任，就应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格的抗辩事由负有举证证明责任。（二）产品缺陷的认定标准。在司法实践中，产品缺陷的认定标准应当是产品是否存在危及人身和财产的危险，而不应机械地按照产品是否符合相应的国家标准、行业标准予以认定。这是因为，符合相应标准与不具有合理危险性并非完全一致，一种符合相应标准的产品，未必说明该产品就一定存在不合理危险。在医疗产品责任这一特殊的侵权案件类型中，我们认为在审判实践中要以坚持追求民法的实质正义，突出对患者的特殊权益的保护这一司法导向。

1. 认定医疗机构及其医务人员过失须坚持客观标准

在司法实践中，在确定医疗技术过失时，并非一定要找出医疗机构及其医务人员在主观上存在不注意的心理状态，而是证明其在诊疗行为中采取的医疗行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。

2. 认定医疗技术过失的适当考虑因素

在适用上述认定医疗过失确定的客观标准的基础上，司法实践中从解决审判工作需要、维护医患权益角度出发，必须综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素而作出认定。

因果关系要件在医疗损害责任纠纷案件中，既包括因果关系的有无，也包括因果关系的大小即原因力的鉴定，后者决定责任人承担损害赔偿责任的大小。在通常情况下，原因力大小是采用全部原因、主要原因、同等原因、次要原因和无原因力的说法来表述。《司法解释》增加了一个“轻微原因”的层次，将医疗机构承担责任的原因力在同等原因和无原因之间，又增加了一个新的档次。

实践中，确定双方承担责任的具体比例，可以从两个要素进行考量：一是作为原因的过失医疗行为的等级，二是对损害发生的原因力大小。而对于具体承担责任的比例，在审判实践中需要法官通过对事实和法律的认定，在比例因果关系原则基础上运用自由裁量权，综合患者所患疾病发现及诊断的难易程度、治愈的可能性、医方过错程度、故意或过失、所处的环境等，从而作出更为符合常理和情理的判决。