NEJM：非奈利酮对2型糖尿病患者慢性肾脏病结果的影响

来源：MedSci梅斯

2型糖尿病是引起慢性肾脏病（CKD）的主要原因。国际指南中明确指出，对于患有CKD的2型糖尿病患者，应当控制高血压和高血糖，以及使用肾素-血管紧张素（RAS）阻滞剂（血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）），最近更新的则是钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的应用。然而，即使采取了建议的治疗方法，CKD进展的风险仍然存在，更先进的治疗方法迫在眉睫。

有足够的证据表明，在通过炎症和纤维化导致心脏病和心血管功能障碍的心血管疾病（包括CKD和糖尿病）中，盐皮质激素受体过度活化起到主要的病理生理作用。尽管荟萃分析显示，CKD患者在接受类固醇眼皮直激素受体拮抗剂治疗后，尿蛋白或尿蛋白排泄率可降低31％，但目前仍缺乏硬性临床结果的数据。

非利奈酮是一种非类固醇的选择性盐皮质激素受体拮抗剂，它比类固醇盐皮质激素受体拮抗剂具有更强的抗炎和抗纤维化作用。研究显示，非利奈酮可以降低经RAS阻滞剂治疗的CKD患者的尿白蛋白/肌酐比值，同时对血浆钾水平有着比螺内酯更小的影响。减少肾功能衰竭和糖尿病性肾脏疾病疾病进展中的细肾上腺素试验（FIDELIO-DKD）旨在测试以下假说：细肾上腺素可减慢CKD进程并降低心血管疾病 晚期CKD和2型糖尿病患者的发病率和死亡率。非利奈酮在糖尿病肾病患者中减少肾脏衰竭和疾病进展（FIDELIO-DKD）试验旨在测试以下假说：在患有严重CKD和2型糖尿病的患者中，非利奈酮可减缓CKD的进展并降低心血管疾病的发病率和死亡率。

在这项双盲试验中，研究人员将5734名CKD和2型糖尿病患者以1:1的比例分为两组，分别接受芬利奈酮或安慰剂治疗。患者需符合的条件为：尿白蛋白与肌酐之比（白蛋白以毫克为单位，肌酐以克为单位）小于或等于300，估计的肾小球滤过率（eGFR）为25-60毫升/分钟/1.73平方米体表面积和糖尿病性视网膜病变；或者尿蛋白/肌酐比为300至5000，eGFR为25-75毫升/分钟/1.73平方米体表面积。所有患者均接受了RAS阻滞剂的治疗，在随机分配之前已将药物剂量调整至制造商标签上的最大剂量，且没有引起不可接受的副作用。通过事件发生时间分析评估的主要复合终点为肾衰竭，eGFR持续下降至少40％（基线）或因肾病致死。在事件分析中评估的主要的次要综合结局是心血管原因、非致命性心肌梗塞、非致命性中风或因心力衰竭住院引起的死亡。

在2.6年的中位随访期间，非利奈酮组的2833例患者中有504例患者（17.8％）发生了主要预后事件，安慰剂组的2841患者中有600例（21.1％）发生了主要预后事件（危险比，0.82；95％可信度） 区间[CI]，0.73至0.93；P = 0.001）。关键的次要转归事件分别为367例（13.0％）和420例（14.8％）（危险比，0.86；95％CI，0.75至0.99；P = 0.03）。总体而言，两组的不良事件发生频率相似。与非利奈酮相比，试验方案中与高钾血症相关的中止发生率高于安慰剂组（分别为2.3％和0.9％）。

本试验中，与安慰剂组相比，接受非利奈酮的CKD和2型糖尿病患者的初次结局事件（肾衰竭，eGFR与基线相比持续降低≥40％或因肾脏原因死亡）的风险较低。非利奈酮组的患者发生次要关键事件（因心血管原因死亡，非致命性心肌梗塞，非致命性中风或因心力衰竭住院）的风险也较低。

这些结果表明，在患有CKD和2型糖尿病的患者中，应用非利奈酮可能是肾脏和心血管保护的有效治疗方法。