► 王成峰
撰写 | 国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科 王成锋
胰腺癌具有高发病率、高死亡率、高复发转移率、高手术风险和低早期诊断率、低切除率、低药物有效率、低5年生存率、低生活质量的“四高五低”特点,被人们称为“癌中之王”。“癌中之王”的成因包括:病因不清(目前所能知晓的如吸烟、高BMI等仅仅是高危因素),所以预防无从谈起;早期诊断困难,胰腺癌的早期诊断是世界性难题,目前世界范围内胰腺癌的早期诊断率仅5%;现有治疗手段如手术切除、物理治疗(放疗、热疗、冷冻、微波、纳米刀等)、化学治疗、生物治疗等疗效有限,胰腺癌的整体5年生存率小于10%。战胜“癌中之王”就必须破解其成因,但就目前科学的局限性以及延伸而至医学的局限性,针对胰腺癌的病因和发病机制的探索漫长且具有高度不确定性;敏感性和特异性高的早期诊断技术和方法的研发短期也难见曙光;现有治疗手段的疗效大幅提升在短期内也难以实现。
针对胰腺癌的防治现状,路在何方?现有条件下的无奈之举应该是预防和治疗同步、基础研究和临床治疗互补、早期诊断和有效的个体化综合治疗结合,通过基础研究探索胰腺癌的病因和发病机制,从根本上解决胰腺癌的问题;寻找更高效敏感的早期诊断方法和技术,使胰腺癌的疗效事半功倍。但这些工作远水解不了近渴,目前要做的是利用现有的治疗手段、规范多学科(multidisciplinary team,MDT)协作模式,坚持以患者为中心、在循证医学证据指导下、患者获益最大化为最终目的,为患者制定个体化、综合性的治疗方案,使疗效1+1>2。
MDT已经成为众多恶性肿瘤治疗的主要模式,也是胰腺癌个体化治疗的延伸和发展。充分理解胰腺癌是一种全身性疾病,单一治疗手段疗效不满意;坚持MDT模式规范化的同时,治疗前要充分考虑肿瘤、宿主、治疗团队的因素。
MDT模式的规范化
MDT不等同于急危重患者会诊,急危重患者会诊是按需临时召集、一次性,参加人员是随机的,没有制度保证;而MDT一般是普遍性的,贯穿治疗全过程,参与人员以团队形式组织、采取固定时间、固定地点、固定人员,基本上保证每周一次,要有相应的制度保证。
治疗前充分考虑肿瘤、宿主、
治疗团队的因素
01
关注肿瘤因素
TNM分期是指导胰腺癌诊治的主要依据,但基于解剖学研究,微小胰腺癌(cm),小胰腺癌(1~2cm)切除后5年生存率分别为100%、60%,两者5年生存率差异如此之大的原因是小胰腺癌已发生转移。现普遍应用、基于解剖学、借助影像发现空间大小的TNM分期,外科可干预的Ⅰ和Ⅱ期:T1a占1%左右、T1b占4%;T2期约15%。基础研究发现19%的T1b和T2期胰腺癌实际上已有亚临床转移,只是现有的诊断技术难以发现。胰腺癌(TNM分期的早期、未发现转移的可切除者)经各种方式干预后的平均生存期为15~23个月,低于胰腺癌发生转移后的自然生存期2.7年。
基于上述研究说明,现有TNM分期标准比对实际情况是明显低估的,基于TNM分期指导临床实践的可能导致局部治疗过度而全身治疗不足,其最终疗效必然是不理想的。因此,必须强调的是现行TNM分期的局限性,在临床实践中TNM分期作为指导临床的主要指标时要综合考虑更多的因素,如CA19-9等生物学指标。
02
关注宿主因素
胰腺癌的预后取决于肿瘤的生物学行为和就诊时的临床分期是不争的事实,但宿主和肿瘤是一个整体,其预后既取决于肿瘤本身,更取决于宿主的诸多因素,尤其是宿主的免疫力和营养水平等。治疗前要充分考虑宿主的整体状态,治疗措施,患者是否从治疗中获益以及获益大小。
03
关注医疗团队,尤其是术者因素
外科医生作为胰腺癌的首诊医生,更要有MDT的观念,要把自己的角色从一个肿瘤外科医生转变为以外科医生为主的胰腺癌诊治的全程参与者和管理者。手术技巧是外科医生的看家本领,但不是其全部,尤其是肿瘤外科医生。面对“癌中之王”的手术,术前外科医生要问自己三个问题:该不该做?何时做?如何做?搞清楚这些问题才有可能完成一台成功的胰腺癌手术。而成功的恶性肿瘤手术标准应该是:达到术前的预期目的、安全出手术室;未发生并发症、顺利出院;达到胰腺癌预期总生存期平均值。为此,肿瘤外科医生围手术期应该做更多的工作:如指导患者是否参加MDT;参与MDT指导下患者的辅助治疗(化疗、放疗等);指导患者尽快康复;指导患者进入临床研究以及指导患者严密随诊等。因此,一个合格的肿瘤外科医生应该是能鉴别恶性肿瘤与良性病变、做到准确诊断和临床分期;具备必要的知识、技能和经验,能实施标准和超常规胰腺手术;对其他专业有深入理解,有能力组织MDT、制定个体化的综合治疗方案;实施跨学科的肿瘤研究;应与肿瘤内科医生共同承担“初级保健医生”角色;协调并承担个体化、多模式治疗的最终责任。合格的肿瘤外科医生应该是治疗和预防专家、临床和基础研究者、院前中后的全程管理师。
04
充分利用互联网+MDT(eMDT)技术
基于现行完善的MDT,融合创新思维和先进技术,服务于临床。
eMDT可分为3种形式:医院内形式、大医院间的联合MDT、不同层级医院间的联合MDT。后者主要解决分级诊疗、避免疑难复杂病例转诊、规范化诊治的推广、教学和梯队建设等,主要目的是服务基层医院,优质医疗资源共享,从根本上解决基层看病难等问题。
eMDT的具体实施原则上应遵循现实版MDT的原则、规章制度和要求,也应随时对eMDT新技术、新模式的特点进行必要的调整;必须强调各院级间的组织和协调的重要性;原则上应遵循谁提交病例、谁负责的原则,包括诊治计划的实施,疗效及不良反应的评估、监管、信息资料的随时反馈,患者的沟通和解释工作等。eMDT作为智能医学的一部分,必定助力医学的发展和进步,但作为新兴事物仍需进一步的探索和逐步完善。
总之,MDT是目前国际普遍应用的肿瘤诊疗模式,对于疑难复杂肿瘤尤其胰腺癌等治疗效果差的肿瘤,通过MDT治疗获益会更大。但MDT在国内不同医院的开展良莠不一,其效果自然迥异。因此,制订推广、普及规范化的胰腺癌MDT模式是非常紧迫的,也是十分必要的。
编辑:郑梦莹
排版:郑梦莹
《中华医学信息导报》2020年22期第7版
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