专委会分会场｜名医功夫茶（七）：靶向、免疫、手术……4位大咖谈胃癌治疗优化策略

中国抗癌协会

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。在胃癌专场，我们邀请到了北京大学肿瘤医院张小田教授、天津医科大学肿瘤医院梁寒教授、厦门大学附属第一医院尤俊教授和中山大学肿瘤防治中心李元方教授，做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

张小田教授：免疫联合治疗助力胃癌治疗新发展

▍主持人：胃癌新辅助抗HER2治疗的同时，联合免疫治疗趋势的原因是什么，会给患者的治疗带来哪些改变？

张小田教授：这其中暗含一个理念，即是不要把好药留到最后。在免疫治疗时代，需要患者具备好的体力状况和免疫功能，而不论是早期的患者抑或是治疗线数少的患者，这两点均更优。因此，不论是从机制还是现有的数据，均可知将免疫治疗往前放，符合全程管理的需求和理念。

在患者体力和免疫功能最好的时候，进行最强的治疗，实现肿瘤的退缩和治愈性的切除，这是我们的夙愿，其中包含多种药物的排列组合，例如：抗HER2联合免疫治疗＋化疗。在今年胃癌抗HER2的治疗进展中，亦有曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗＋化疗的新辅助治疗方案探索，达到了35%的完全缓解（CR）率。

在临床治疗中，药物的排列组合最重要的考量因素是药物的安全性。综合疗效和安全性的因素，双药化疗、抗HER2、PD-1单抗，包含三个治疗策略、四个药物，所带来的有效率、肿瘤退缩率、疾病控制率以及转化率均令人满意；3～4级的不良反应发生率则均为20%～30%。

▍主持人：今年胃癌免疫治疗的进展，将会为未来胃癌一线治疗带来哪些改变？

张小田教授：今年是胃癌免疫治疗的“大年”，之所以成为“大年”，这是由于今年胃癌免疫治疗的进展将被写入指南，改变临床实践，例如：ATTRACTION系列研究即被写入了今年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南当中，同时，胃癌免疫治疗临床实际问题在中国抗癌协会胃癌专委会的共识中亦有涉及，其中包括胃癌一线治疗如何应用免疫治疗的问题。

今年CheckMate-649（包含中国大陆人群参与）和ATTRACTION-4研究中，免疫治疗在胃癌全人群中的无进展生存（PFS）和总生存（OS）均为阳性结果，只是两者的OS结果略有差异。期待在2021年，这两个研究的结果能写入CSCO的胃癌指南。

梁寒教授：胃癌转化治疗需注意什么？

▍主持人：胃食转化治疗和新辅助、辅助治疗的差异是什么？

梁寒教授：对于可切除的胃癌患者，在手术切除后，发现病理类型较差，具备复发风险，在术后所进行的治疗，即为辅助治疗；在术前通过影像、病理等检查，发现患者虽然为可切除患者，但是周围淋巴结转移相对较多，或者预计为中上部肿瘤，需要进行全胃切除，此时需要进行新辅助治疗，达到降期目的，以缩小手术范围，增加患者的依从性。

转化治疗是近年来所提出的新概念，患者经过初始治疗之后，进行系列的检查，发现存在不可切除的因素，但经过积极的内科治疗（如三药化疗）后，发现对治疗敏感的患者出现了降期，予以辅助外科治疗，患者亦可以实现长期生存。其中对积极内科治疗敏感患者的筛选，即为转化治疗。

▍主持人：胃癌转化治疗时，抗血管生成药物、免疫治疗的前移是否会对患者产生不利影响？

梁寒教授：既往胃癌的精准治疗药物仅有曲妥珠单抗，而免疫治疗的出现，使得胃癌患者重获新生。大家的共识是对于胃癌的治疗，PD-1抑制剂一定要前移至一线，且要进行联合治疗。因此，大家也随之有担心，抗血管生成药物和PD-1抑制剂在一线的联合，是否会增加患者手术的风险。不过，我个人经手治疗的Ⅳ期患者，通过该种联合方式的转化，成功率高达97%，因此大家亦不用过于担心。

▍主持人：哪些Ⅳ期胃癌患者，具备转化的可能性？

梁寒教授：对于Ⅳ期胃癌患者，需要对患者的一般状况进行判断并且征询患者的治疗意愿。如果患者治疗意愿强烈，而且一般状况尚可，一定要想到患者可能可以进行转化治疗。

因此，需要对患者进行全面的体检，明确原发灶、转移灶的位置、个数、大小，然后推荐患者参加多学科诊疗（MDT），再决定患者是否进行转化治疗。由于肿瘤的初诊、初治非常重要，因此作为患者或家属，就诊一定要选择大的医学中心，至少是具备肿瘤科的医院。

尤俊教授：胃食管结合部手术之难点解析

▍主持人：胃食管结合部手术的难点和特点包括哪些？

尤俊教授：由于胃食管结合部位置特殊，而且肿瘤具备特殊的生物学行为，导致手术难度较大。胃食管结合部肿瘤大多位于贲门，容易向上和向下侵犯，使得肿瘤在发现时候大多偏晚期，而且肿瘤相对较大，因此，手术范围也得相应扩大。如果从贲门位置向上切除，就涉及到需要和胸外科医生配合，同时，由于发现时期别相对较晚，就需要进行围手术期的综合治疗。

▍主持人：您所在的中心会对胃食管结合部肿瘤的患者在术前进行哪些基线检查，以保证手术的精准？

尤俊教授：精准的手术与术前精准的诊断密切相关。在精准治疗的时代，我们必需在术前对患者进行精准的分期、病理类型的鉴别，例如：术前内镜检查可以明确病理性质；术前CT可以明确患者是否存在转移。此外，还需要进行上消化道的造影，明确是否侵犯食管以及侵犯的大小，是否涉及纵膈淋巴结转移、腹腔淋巴结转移，如此，才可以确定手术是在腹部范围即可完成，还是需要胸外科医生的配合。

若肿瘤出现外侵或转移，可能需要进行新辅助治疗、转化治疗之后，才能进行手术。

▍主持人：术前新辅助、转化治疗，是否会影响手术的安全性？

尤俊教授：从理论上而言，术前治疗的确会对手术的难易程度带来影响，例如：的确新辅助化疗可能带来患者体质的下降和毒性，但是，更多的患者从中获益。若患者的梗阻较为明显，经过新辅助治疗之后，梗阻可以得到解除。因梗阻导致的水肿和食道增厚消失，肿块进一步缩小，手术反而更加安全。因此，对胃食管结合部肿瘤进行综合治疗是目前学界的共识。

李元方教授：中肿胃癌MDT经验分享

▍主持人：中肿MDT团队建立需要哪些专家参与，建立和发展MDT需要哪些条件？

李元方教授：中肿MDT在国内具备相当长的发展历史，自1997年起即推行单病种的多学科诊疗。胃癌的MDT团队是在1998年开始组建，经过二十余年的发展，中肿MDT团队已经有了长足的进步。

MDT是现在国家大力推广的理念，在系列的临床研究中，也证实了MDT可以改善患者的治疗效果。随着对胃癌研究的进展，中肿胃癌MDT团队也在不断发展、壮大，现在所包括的科室：外科、内科、病理、内镜、影像、放疗、生物治疗等，希望通过多学科团队的工作，推动胃癌诊疗更加合理、规范、标准。

▍主持人：MDT团队是如何为胃癌患者制定个体化的治疗方案？

李元方教授：个体化并非仅仅依照患者个体的情况而制定治疗策略，而是个体化治疗需要在规范化的基础上进行。通过MDT制定个体化的治疗方案，需要注意：其一，疾病因素，如患者分期情况、恶性程度、HER2表达；其二，病患因素，如年龄、性别、是否生育、是否有合并症、宗教信仰情况等。同时，需要明确患者是否存在目前循证医学无法覆盖的因素。

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