【临床研究】尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗复杂性后尿道狭窄的疗效分析

本组患者术后1个月拔除导尿管,排尿均通畅。术后2例失访，余33例随访3个月～12年，平均3.1年。32例(97%)手术成功，排尿通畅。32例中21例行尿流率检查，其中7例儿童患者最大尿流率为13.6~35.5 ml/s，平均17.5 ml/s，尿流率最高者是5岁患儿术后22个月时随访结果；14例成人患者最大尿流率为16.3～77.6 ml/s，平均27.9 ml/s；11例无法来院复查，本人或家属描述排尿通畅，其中6例提供排尿视频。6例尿道狭窄合并尿道直肠瘘患者均成功修复，术后无肛门漏尿现象，排尿通畅，其中1例术后6年内排尿通畅并结婚生育，后因脑干出血死亡。32例手术成功者中29例控尿良好，3例成人患者有不同程度的尿失禁。1例术后3个月出现尿道吻合口狭窄，1年后再次行该术式尿道成形术修复成功。

切除狭窄段尿道后行无张力斜行吻合性尿道成形术是治疗后尿道狭窄的金标准^［10-11］。有经验的术者采用此术式对非复杂性后尿道狭窄患者治疗，成功率可高达90%~98%，而对复杂性后尿道狭窄，其成功率降至85%左右^［11,13］。

对膀胱无上浮的单纯性长段后尿道狭窄(≤4 cm)，通过以下常用的手术步骤可达到无张力尿道端端吻合：①游离前尿道但不超过阴茎悬韧带水平；②切开阴茎海绵体中隔。应用上述2步手术操作50%~60%的后尿道闭锁患者可以无张力吻合，但如果仍存在张力，可采用第3步——耻骨下缘切除术。先用电刀将骨膜均匀切开直达耻骨联合下缘，完整暴露耻骨下缘，再用骨凿切除一块底部宽度和高度为1.5~2.0 cm的楔形骨，形成一条更为直接的尿道吻合捷径，使原来尿道弯曲行径成为直线，吻合的距离缩短3~4 cm，达到无张力与后尿道吻合的目的，同时使后尿道吻合空间明显扩大，器械的操作也更为便利。通过以上3个步骤可对绝大多数后尿道狭窄患者完成球部尿道和前列腺部尿道的无张力吻合。但对长段后尿道狭窄患者而言，这种术式有一明显的缺陷是在将尿道向下牵拉时往往导致阴茎海绵体的弯曲，甚至折叠，引起阴茎下弯，对需装假体的阴茎勃起功能障碍患者也不利；对多次手术后前尿道缺损较多者也无法应用；对儿童尤其不利，会影响阴茎海绵体的发育。

尿道狭窄段长度、尿道成形术史、术前3个月吸烟史是尿道狭窄治疗失败的危险因素^［14］，但这种结论不适用于有经验的专业医生，后尿道狭窄治疗失败的原因在于切除狭窄段尿道后没有彻底切除后尿道远端口周围的瘢痕，其次是有张力的尿道端端吻合和局部感染。对复杂性长段后尿道狭窄患者，如：①膀胱上浮明显，后尿道狭窄段长且断端位置高；②多次手术失败后局部瘢痕严重，可用于重建的前尿道短；③儿童患者；④尿道海绵体较细弱，行尿道吻合时因牵拉尿道会导致尿道海绵体缺血坏死而影响手术成功率者，其治疗对任何术者都是极为棘手的问题^{［10-11,13,15］}。Mundy和Andrich^［15］2009年报道采用带蒂的胃肠段经裁剪后重建尿道治疗11例球膜部间长段狭窄或缺损(平均8 cm)患者，术后3例吻合口狭窄，需定期尿道扩张，2例并发结石。这种方法的操作有一定难度,其次，从排尿期造影检查片中显示的用肠段重建的尿道内腔形态仍表现为肠道的环状折叠，这有可能成为排尿梗阻或导致结石形成的因素。

我们采用切除狭窄尿道和周围瘢痕组织后通过尿道转位到一侧阴茎海绵体下与后尿道行端端吻合的术式治疗了35例复杂性后尿道狭窄，取得较满意的效果。本术式的优点是：①缩短了尿道无张力端端吻合所需长度；②前尿道绕行到一侧阴茎海绵体下方与前列腺部尿道吻合时不会牵拉阴茎海绵体引起弯曲，这对儿童患者尤其重要，不会影响阴茎海绵体的发育；对成人尿道狭窄术后阴茎勃起功能障碍患者不影响假体的植入。术中需注意：①分离出的有效前尿道必须超过5 cm,否则易导致吻合有张力；②分离一侧部分阴茎海绵体脚的间隙必须要达到能容纳前尿道宽松通过；③后尿道吻合口周围瘢痕尽量切除，触及的吻合口组织柔软；④尿道端端吻合结束后,如耻骨下缘区有较大的空隙，可取带蒂阴囊肉膜瓣置于空隙中，以消除死腔、增加局部血供。如患者是尿道狭窄伴尿道直肠瘘，带蒂阴囊肉膜瓣置于尿道吻合口与直肠吻合口间，作为尿道与直肠间的屏障，有促进瘘口愈合、防止感染的作用；对局部空隙较大者，也可取带蒂股薄肌置于空隙中。

有些患者在狭窄段尿道切除后缺损的尿道段不是特别长，如4~5 cm,但因多次手术后，局部条件很差，尿道海绵体较细，稍有牵拉的张力即有可能影响末端尿道海绵体内血供，导致尿道吻合口缺血坏死，手术失败，因此这些患者手术中尽可能做到行不牵拉尿道的无张力吻合。

综上所述，尿道狭窄段长度、尿道成形术史、术前3个月吸烟史是尿道狭窄治疗失败的危险因素^［14］这一观点对有经验的医生来说不适用，后尿道狭窄治疗失败的原因在于切除狭窄段尿道后没有彻底切除后尿道远端口周围的瘢痕，其次是有张力的尿道端端吻合和局部感染。而尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗复杂性长段后尿道狭窄与其他术式相比最大优点是：①进一步缩短了尿道无张力端端吻合所需游离尿道的长度；②不会因做尿道端端吻合向下牵拉尿道时引起阴茎海绵体折叠而导致阴茎下弯，这点对儿童患者尤其重要，该手术不会影响阴茎海绵体的发育。因此这是一种有效率高、复发率低的术式，特别适合治疗复杂性长段后尿道狭窄患者。