我国现阶段结直肠癌筛查新模式：机会性筛查

李延青

撰写 | 山东大学齐鲁医院消化科 李延青

随着我国城市化进程加快和人口老龄化加剧，我国结直肠癌发病率增速尤为显著。全球肿瘤流行病统计数据库显示，我国2018年结直肠癌新发病例和死亡病例分别增至52.1万例和24.5万例，结直肠癌在全部恶性肿瘤发病率排名由第3位升至第2位。结直肠癌起源于结直肠黏膜上皮，大部分的发生遵循腺瘤-低级别上皮内瘤变-高级别上皮内瘤变-癌的癌变进程。结直肠癌的发展过程较为缓慢和单一，为其有症状之前发现和切除提供了极好的机会，是少数最易预防的癌症之一；有研究显示，早期结直肠癌的5年生存率可以达到90%以上，而对于发生远处转移的晚期结直肠癌，其5年生存率不到10%，早发现、早诊断、早治疗可以有效降低结直肠癌的发病率、死亡率，提高生存率。因此大规模筛查早期结直肠癌及其癌前病变对于降低结直肠癌的发病率和死亡率具有极其重要的意义。

结直肠癌的发病率与社会经济发展水平显著相关，大部分结直肠癌发生在发达国家。但是近年来，许多发达国家的发病率和死亡率出现逐渐下降的趋势；相反，随着经济的发展和生活方式的改变，许多发展中国家的结直肠癌发病率和死亡率明显上升。美国发布的《癌症数据，2020》显示美国结直肠癌发病率在2007—2014年迅速下降，至2017年男性结直肠癌死亡率较1981年下降了53%，女性结直肠癌死亡率较1969年下降了57%，这一改变主要归功于大规模人群筛查带来的结直肠肿瘤早诊早治。

欧美等发达国家多年来比较完善的医疗体系和较高的健康意识使得大规模的结直肠癌人群筛查更加易于推行；我国由于医疗卫生体系起步较晚、人们的健康与疾病筛查意识不够完善，尤其是人们对于结直肠癌筛查的依从性较低，导致大量的结直肠癌高危人群放弃进一步检查，失去了早诊早治的机会。因此，现阶段我国效仿欧美大规模人群筛查的模式较为困难，需要探索符合我国现阶段国情的新的筛查模式——机会性筛查。

机会性筛查是将日常的医疗卫生服务与目标疾病患者的筛查有效结合，在患者就医或体检过程中进行目标疾病筛查的一种疾病筛查方式。机会性筛查是一种被动筛查，面向前来就医或体检的目标疾病高危人群，此类患者健康意识较高，具有筛查疾病的高危因素，发生和检出此种疾病的概率要高于一般人群，所以具有更高的筛查顺应性。对于结直肠癌来说，机会性筛查面向的人群如果出现初筛阳性，进一步进行结肠镜检查的依从性更高，有助于减少结直肠肿瘤的漏诊。

结直肠癌的发病是环境、生活习惯和遗传等因素共同作用的结果。年龄，肥胖，高蛋白、高脂肪、低纤维饮食，运动量少和吸烟、饮酒等生活习惯与结直肠癌的发病和进展密切相关，这些因素同时也与糖尿病、心脑血管疾病、血脂异常等疾病的发生密切相关，相当一部分结直肠癌患者同时患有这几类疾病。研究表明，糖尿病、心脑血管疾病、血脂异常等疾病患者的结直肠癌发病率高于一般人群。此外，这几类疾病作为慢性疾病，需要长期服药和定期复查，此类患者更加关注自身健康，重视疾病相关并发症，因此可能更加关注结直肠癌等影响自身健康的疾病，进行结直肠癌筛查的依从性会更好。此类患者一般就诊科室为内分泌科、心血管内科和神经内科，因此，将这三个科室的相关疾患者群与消化道疾病患者一起纳入机会性筛查人群有助于提高结直肠癌筛查的检出率和依从性。

目前，一般推荐50岁以上的平均风险人群进行结直肠癌筛查，其中结肠镜检查是发现和治疗早期结直肠癌及其癌前病变最准确和有效的方法。但是我国人口老龄化日益加剧，2018年人口学数据显示，仅60岁以上人群已超过2.4亿人，而我国目前每年结肠镜检查能力仅为538万人次，难以满足结直肠癌筛查的需求；同时，结肠镜检查的侵入性、肠道准备、麻醉和价格高等造成的心理排斥，以及严重心肺疾病或其他原因导致的结肠镜禁忌，导致仅有小部分人群能够接受结肠镜检查，进行大范围结肠镜筛查结直肠癌并不现实。因此寻找操作简便、性价比高、易于推广的结直肠癌筛查方法刻不容缓。

结直肠癌和结直肠腺瘤，容易发生出血和上皮脱落，可通过粪便潜血试验或粪便基因检测等方式进行检测，除此之外还有血浆相关因子和基因的检测，这些方式都能够用于结直肠癌及其及癌前病变的筛查。由于较高的准确性、简单的操作方法和低廉的价格，粪便潜血试验成为大规模结直肠癌筛查的主要方法。粪便潜血试验分为化学法粪便潜血试验（愈创木脂粪便潜血试验）和免疫法粪便潜血试验（fecal immunochemical test，FIT），化学法由于较低的准确性已逐渐被淘汰，FIT又进一步分为定量法和定性法，其中定量FIT由于更好的敏感性、特异性和稳定性而被推荐用于结直肠癌筛查。

定量FIT是一种自动化的、批量处理的、基于实验室的分析方法，不受饮食和药物的影响，特异性针对人类血红蛋白，可用于评估粪便血红蛋白水平，在欧美和日本已广泛用于大规模的结直肠癌筛查。定量FIT的结果为连续变量，可以为医生提供更多的患者病变信息，多项随机对照试验表明，定量FIT诊断结直肠癌的敏感性和特异性均比较高。同时，通过调整定量FIT的cut-off值，可以评价患者患有结直肠腺瘤和癌症的风险，进而推荐是否进行结肠镜检查。

我们的初步研究表明，高敏定量FIT诊断结直肠癌的敏感性和特异性均可达到90%以上。应用高敏定量FIT几乎可以发现所有的结直肠癌，有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗，改善结直肠癌预后、降低死亡率。

良好的结肠镜质量控制要求达盲率≥90%，肠道清洁度合格率≥85%，退镜检查时间≥6分钟，腺瘤检出率≥25%（男性≥30%，女性≥20%）。虽然结肠镜检查已存在质量标准，但由于传统质控方法存在人力成本高、反馈滞后、覆盖面不全等客观问题，使得结肠镜质量控制无法有效开展，结肠镜检查质量始终难以提高。因此，我们希望有一种智能、实时、精准的质控方法。我们根据结肠镜质控目标设计和建立了结肠镜智能质控系统（automatic quality control system，AQCS）。该系统将体内外识别模型、回盲部识别模型、波士顿肠道评分识别模型、结直肠息肉识别模型和退镜稳定性识别模型等整合到一起，功能包括提示是否到达盲肠、退镜检查时间质控、肠道清洁提示、息肉定位提示和退镜稳定性提示等，将AQCS应用于消化内镜中心，可辅助医师提高消化内镜检查质量，提高结直肠腺瘤检出率。我们的前期研究表明，AQCS可以有效保证退镜检查时间＞6分钟，提高肠道清洁度合格率，实时动态识别息肉并报警，从而显著提高结直肠腺瘤和息肉的检出率。

我国农村结直肠癌发病率逐年升高、5年生存率低于城市。我国大部分的结肠镜检查由基层医疗机构完成，由于资源分配和利用不平衡，各地区规范化诊疗存在差异。如果基层医疗机构结肠镜诊疗技术不足，就可能导致大量的早期结直肠癌和结直肠腺瘤漏诊，无法保证我国结直肠肿瘤早诊早治工作目标的实现。因此人工智能辅助结肠镜检查的质量控制和病变识别，适合基层医疗机构应用，有助于实现检查同质化。

编辑：孙阳鹏

排版：高   冀

《中华医学信息导报》2020年22期第18版