【解读】《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》解读

关键词：单孔胸腔镜手术；肺癌；专家共识；临床解读

引用本文：董懂，韩丁培，曹羽钦，吴晗，陈凯，项捷，车嘉铭，朱良纲，杭钧彪，李鹤成. 《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 28(2).doi：10.7507/1007-4848.202011024

摘  要

正  文

推荐：视野依靠腔镜，不使用肋骨撑开器，切口≤4 cm（Ⅱ级）。

具体如下：

目前有学者对单孔胸腔镜切口位置做一些探索，例如腋下切口、经颈切口、腋后线切口等[9-11]。对于单孔胸腔镜肺叶切除术，右肺上叶切口位置尚未达成共识（第 4 肋间或第 5 肋间）切口长度目前公认为 3～4 cm，鉴于大部分单位使用 10 mm 镜头（95.8%），<3 cm 的切口可能随着更纤细的镜头、器械的普及而逐渐被采用[12-13]。

关于单孔胸腔镜手术后引流，有文献报道在放置引流管时另作一小切口以达到更好的切口愈合效果[14]，但通过改良缝合法可以改善引流管处切口愈合[15]。对于是否需要放置另一穿刺导管（如猪尾管）尚无推荐意见。

推荐：单孔胸腔镜手术适用于 T 分期为 T1～T3（Ⅱ级），N 分期为 N0-N2（Ⅰ级）的肺癌。

（1）术前化疗不认为是单孔胸腔镜的禁忌证（Ⅰ级）。

（2）胸部手术史及胸膜炎病史是相对禁忌证（Ⅱ级）。

（3）侵犯胸壁、膈神经及心包，中央型肺肿块侵犯肺门是相对禁忌症（Ⅰ级）。

（4）对于单孔胸腔镜袖式切除，推荐行支气管袖式切除，而非血管袖式切除（Ⅱ级）。

（5）单孔胸腔镜手术适用于全肺切除术（Ⅰ级）。

（6）在符合手术指证的前提下，单孔胸腔镜用于肺段切除术是安全可行的（Ⅰ级）。

有研究表明术前化疗并不会延长单孔手术的手术时间，不会增加术中并发症发生率，也不影响淋巴结清扫数[16-17]。对于术前放疗目前尚无相关循证医学证据，专家意见尚未达成共识，因此单孔胸腔镜手术是否适用于术前放疗患者有待进一步临床研究。

随着腔镜器械的发展（高清 3D 镜头及新型手术器械），有经验的外科医师可以完成越来越复杂的单孔袖式切除手术，这部分患者也可以从单孔手术切口小，恢复快的优势中获益[18-22]，不过单孔胸腔镜袖式切除目前主要以病例报告为主，其可行性及安全性仍需要大样本的临床研究证实。

对于全肺切除术，传统多孔胸腔镜手术的短期及长期结果已证实与开胸相当[23-24]，共识认为单孔胸腔镜手术同样适用于全肺切除术，但现有证据仍以病例报告及技术讨论为主，长期结果需要进一步对比研究得出[25-26]。

在符合手术指证的前提下，单孔胸腔镜用于肺段切除术是安全可行的[4]，近几年的研究表明与传统多孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜肺段手术出血少、手术时间短、恢复快[27-28]，但缺少高质量证据验证。单孔胸腔镜肺段切除术的手术指证与传统胸腔镜一致，手术过程中的关键点包括：结节的定位、器械的选择及摆放以及段间平面的确定。无论是单孔还是传统胸腔镜肺段手术，都将得益于新技术的发展（例如三维重建、磁导航、荧光染料等）[29-30]。

推荐：（1）在单孔胸腔镜手术中出现大出血（Ⅰ级）、胸膜广泛黏连、钙化淋巴结及技术遇到难点（Ⅱ级）可增加辅助操作孔。

（2）在单孔胸腔镜手术中出现大出血（Ⅰ级）及钙化淋巴结（Ⅱ级）时中转开胸。

（3）肺血管分支出血或气管/支气管损伤时，可以尝试在单孔胸腔镜下处理（I 级）。

（4）肺血管主干出血时，可以尝试在单孔胸腔镜下止血（II 级）。

（5）在有丰富经验的前提下，可以尝试在单孔胸腔镜下处理大出血（Ⅰ级）。

（6）对于术中不良事件发生率，中转开胸率及手术死亡率，单孔胸腔镜与传统多孔胸腔镜之间无差别（Ⅰ级）。

除共识中推荐增加辅助操作孔的情况外，其余情况包括肺裂发育不全、肺萎陷差、神经心包侵犯、助手配合不佳等都可在单孔下处理。

术中出血是胸腔镜手术中最常见也是最严重的术中并发症，早期的研究提示胸腔镜术中出血风险高于开胸手术，尤其是在学习曲线未完成阶段[31]，但近期大样本文献提示胸腔镜与开胸肺叶手术的术中并发症率并无差别（1.57% vs. 1.44%，P=1.0）[32]。胸腔镜下肺血管出血成功处理与出血大小、医生的经验、手术器械及助手的配合相关[33]，单孔胸腔镜下处理亦是如此。遇到大出血时，应立即使用可压迫的器械来代替手进行压迫止血，并用吸引器吸引周围的出血从而获得良好的视野，以便后面进行修补。有经验的医师团队可以在单孔下尝试处理较大的出血[34]，对于尚处于学习阶段的医师，需熟悉解剖、保持镇静、做好及时中转开胸的准备[35]。

文献报道单孔胸腔镜肺部手术死亡率为 0～3.3%[36]，术中转开胸率为 4.6%，术中并发症为 5.6%[37]。有回顾性文献综述[38]显示，手术时间方面，多数文献支持单孔胸腔镜与多孔胸腔镜间无差别（6/10 文献）；术中出血量方面，同样多数文献支持两者间无差别（5/8 文献）。以上结果均来源于回顾性研究，具体结论缺乏高质量证据支持。

推荐：（1）单孔胸腔镜通常需要 2 名助手（Ⅱ级），对助手的能力要求高于传统多孔胸腔镜（Ⅰ级）。

（2）切口位置和助手的熟练程度是影响手术顺利实施的重要因素（Ⅰ级）。

（3）单孔胸腔镜肺叶切除术，术中淋巴结清扫推荐系统性淋巴结清扫（Ⅰ级）。

（4）单孔胸腔镜肺段切除术，推荐系统性淋巴结采样（Ⅰ级）。

（5）单孔胸腔镜与多孔胸腔镜在淋巴结清扫数方面无差别（Ⅰ级）。

（6）先肺切除，再清扫淋巴结（Ⅰ级）。

（7）单孔胸腔镜不推荐行胸腔内椎旁肋间神经阻滞（Ⅱ级）。

单孔胸腔镜淋巴结清扫数量方面，现有回顾性循证证据[36]中，7 个研究支持单孔胸腔镜与多孔胸腔镜无差别，2 个研究认为单孔胸腔镜多于多孔胸腔镜。目前关于胸腔镜在淋巴结清扫方面优势的证据等级较低，相比于开放手术，不同研究的结果不同[38-39]。有研究[40]报道单孔胸腔镜平均淋巴结清扫数量为（20.14±10.73）个，但目前缺乏与开放手术的对比研究。

由于单孔胸腔镜手术操作技巧的特殊性，为优化手术流程，国内外医师做了许多单孔胸腔镜淋巴结清扫技巧的探索。有学者尝试使用侧俯卧位来提高纵隔淋巴结清扫效率[41]，以及采用无抓持技术（吸引器能将电钩或者超声刀产生的烟雾、分离过程中导致的出血或者渗液及时吸走，从而保证术野的清晰并且保证电钩及超声刀的工作效能不受出血或者渗液的干扰。同时，吸引器具有钝性分离及牵拉的作用，不钳夹淋巴结可以最大程度地减少淋巴结破碎并减少由此导致的出血）来减少手术器械的干扰并保持视野清晰[42]。此外模块化淋巴结清扫（模块化淋巴结清扫指按照以下顺序清扫：右肺：8、9 组，7 组，10 组淋巴结，肺切除，上纵隔淋巴结；左肺：8、9 组，7 组，10、5、4L 组，6 组淋巴结，肺切除）可缩短手术时间并减少术中出血量[43]。

以上此类手术技巧研究均基于各中心实际临床经验，其作用缺乏高等级证据支持，因此，专家推荐意见可供大家参考。

推荐：（1）单孔胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术学习曲线为 30 例（Ⅱ级）。

（2）单孔胸腔镜及多孔胸腔镜在学习曲线上无差别（Ⅱ级）。

（3）手术时间和围手术期并发症是学习曲线的重要评价指标（I 级）。

（4）对于年轻或基层医师训练：① 视频培训、长期进修学习（I 级）；② 自主训练及网络转播学习（Ⅱ级）；③ 学习班有助于增长经验及优化学习曲线（I 级）。

（5）保持相应的技术水平，每年单孔胸腔镜手术量至少需达到 50 台（Ⅱ级）。

学习曲线主要通过比较围术期指标变化来评估外科医师手术熟练程度，不仅反映手术医师的水平，也反应了手术本身的难度。根据目前循证证据，单孔胸腔镜肺叶切除术的学习曲线报道为 25～40 例[44-48]，推荐意见亦为 30 例。单孔胸腔镜肺段切除术学习曲线仅有的一篇研究报道为 33 例[49]，根据专家意见，推荐为 30 例。有研究报道多孔胸腔镜肺手术学习曲线为 27 例[50]，与单孔接近。

手术时间作为学习曲线的重要评价指标，在以上研究中均有体现。在经过学习曲线后，无论肺叶切除术还是肺段切除术，手术时间均显著缩短。除此之外，术后住院时间、引流管留置时间、术中出血量、中转开胸率、手术死亡率及并发症率也有少量报道作为单孔胸腔镜肺手术学习曲线的评价指标[44-47]。

年轻医师的手术基础通常也被认为是学习曲线的影响因素之一，但根据中国共识，专家并不认为开胸手术经验及多孔胸腔镜手术经验会影响单孔学习曲线。此外，单孔胸腔镜在国内的广泛开展，与各中心积极推广响应有密切关系[51]。

此外，根据专家评分，单孔胸腔镜肺叶切除术难度排序如下（由难到易）：左肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺下叶、右肺上叶，供年轻医师学习时参考。

推荐：（1）单孔胸腔镜在术后引流时间、住院时间、术后总并发症率、肺部并发症率及治疗早期肺癌术后生存率与传统多孔胸腔镜手术无差别（Ⅰ级）。

（2）术后疼痛评分方面，单孔胸腔镜术后患者低于传统多孔胸腔镜（Ⅰ级）。

（3）单孔胸腔镜术后患者情感及功能状态优于多孔胸腔镜（Ⅰ级）。

（4）单孔胸腔镜术后患者生活质量优于多孔胸腔镜（Ⅰ级）。

胸腔镜微创手术相比于开放手术具有创伤小，恢复快的优势，目前已成为指南推荐治疗肺癌的术式之一。单孔胸腔镜作为胸腔镜微创手术的一种较新类型，从客观指标（肌酐、磷酸激酶、C 反应蛋白）上来看，其与传统多孔胸腔镜在创伤上并无明显差别[52]，但其具体短期及长期效果仍需大量的对比研究来评价。

目前已有的回顾性分析结果[36]显示，7 个研究支持单孔胸腔镜与多孔胸腔镜在术后住院时间上无差别及术后引流管留置时间在两组间亦无差别；术后疼痛方面，有 3 个研究结果显示支持单孔胸腔镜术后疼痛更少，另 3 个研究结果提示两组间无明显差别（其中包括仅有的 2 篇前瞻性研究）。在一篇纳入 39 项研究共计 4 635 例病例的 Meta 分析结果表明单孔胸腔镜的术后疼痛、住院时间、引流管时间显著优于传统多孔胸腔镜[53]；国内回顾性研究结果提示单孔胸腔镜术后疼痛明显减少，但手术时间及住院时间均与多孔胸腔镜无差别[54]。

术后生活质量方面，得益于单孔胸腔镜的小切口优势，已有研究均证实单孔胸腔镜术后切口感觉过敏、麻木感、触痛感均明显少于多孔胸腔镜[50]。因此单孔胸腔镜切口的患者满意度高于多孔胸腔镜[55]。有研究[55]利用肺癌治疗功能性量表（Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，FACT-L）评价生活质量，结果显示在术后 3 个月时，单孔胸腔镜在功能状态、情感状态均优于多孔胸腔镜，生理状态、社会/家庭及肺癌相关症状无差异。另一项研究[56]利用 QLQ-C30 及 QLQ-LC13 量表评价生活质量，结果显示单孔胸腔镜在功能领域（躯体、角色、情绪、社会）和总体健康状况在术后的各节点（术后 2、4、8 周）均优于多孔胸腔镜。

文献报道的单孔术后并发症率为 3%～40%[36]，差异较大的原因与研究纳入样本量及并发症类型相关，其中大样本量（>100 例）的研究显示结果为 4%～14%[37, 57-62]，其中最常见的并发症为肺部并发症，主要包括持续肺漏气、肺部感染、肺不张。一项 Meta 分析[53]结果显示，肺癌手术组中，单孔胸腔镜与多孔胸腔镜在术后并发症方面差异无统计学意义（OR=0.80，95%CI=0.59～1.08，P=0.15），这也是目前单孔胸腔镜对比多孔胸腔镜最高质量等级文献。目前已有的单孔胸腔镜对比研究中，纳入肺部并发症统计的文献[52, 55, 61, 63-66]结果显示，肺部并发症（肺炎、肺不张、持续漏气）发生率在单孔胸腔镜为 5.1%～17.8%，多孔胸腔镜为 4%～20%，在各个研究中，两组间差异均无意义。

长期结果方面，有回顾性研究报道了单孔胸腔镜术后 2 年生存者为 96%（I 期）及 83%（Ⅱ期）[60]。另一回顾性分析[62]比较了单孔与多孔胸腔镜治疗肺癌的长期生存率，结果显示对于 IA 及 IB 肺癌患者，3 年生存率在单孔组为 93.2%（95%CI=85.7%～96.8%），在两孔组为 93.7%（95%CI=77.2%～98.4%），在三孔组为 87.3%（95%CI=78.1%～92.8%），组间差异无统计学意义，无复发生存率在两组间亦无差异。

推荐：（1）剑突下单孔胸腔镜可减少肋间神经损伤及术后疼痛（Ⅰ级）。

（2）不推荐剑突下单孔胸腔镜用于难度较大肺部手术（Ⅰ级）。

据调查，有近 40% 的单位开展剑突下单孔胸腔镜手术治疗肺癌。剑突下单孔胸腔镜手术最早于 2012 年应用于胸腺手术[67]，并于 2014 年报道了首例剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术[68]，目前已有肺段切除术、同期双侧肺段切除术、肺楔形切除术，甚至肺门门钉样淋巴结处理等高难度手术病例报道[69-72]。手术安全性方面，在一项纳入 172 例剑突下单孔胸腔镜肺叶切除病例的研究中，手术死亡率为 0，中转开胸率为 4.1%，中转多孔率为 2.9%，术后并发症率为 10.5%[73]。相比于经肋间切口手术，剑突下手术目前最大的优势为减少肋间神经的破坏而降低术后切口疼痛感。有研究[74]报道，剑突下单孔胸腔镜组患者在术后 1 d 至出院期间，疼痛评分明显低于经肋间切口组。有研究报道剑突下单孔胸腔镜在手术时间和出血量方面都明显高于肋间单孔胸腔镜[75-76]。其中出血量多主要是由于经剑突下途径进行止血操作较肋间途径更为困难。剑突下单孔胸腔镜学习曲线的延长也与其操作上的挑战性相关[77]。限于目前的相关文献较少，且多集中于同一中心，剑突下单孔胸腔镜治疗肺癌的安全性及可行性仍需进一步研究评价。剑突下单孔胸腔镜治疗肺癌是否安全可行尚无推荐意见。

推荐：在有经验的医疗团队及严格筛选病人的前提下，单孔胸腔镜结合不插管麻醉可用于肺解剖学切除（Ⅰ级）。

为了进一步减少手术对患者造成的创伤，胸外科医师与麻醉科医师合作，尝试开展不插管胸外科手术，并在 2004 年报道了首例不插管胸腔镜肺部手术[78]，又在 2010 年首次将单孔胸腔镜技术与不插管结合用于肺部手术[79]。在一项纳入 40 例不插管单孔胸腔镜肺部手术病例的研究中，中转插管率为 7.5%，中转多孔率为 2.5%，术后并发症为 17.5%，略高于不插管传统多孔胸腔镜手术（3%～6%）[80]，在另一项纳入 188 例病例的研究[81]中，中转插管率为 1.6%，中转多孔率为 2.7%，术后并发症率为 8.5%。不插管胸外科手术的术中并发症处理是影响其安全性和可行性的至关重要的因素。有研究[82]报道，不插管单孔胸腔镜手术中转不插管开胸手术安全有效。目前，不插管胸腔镜手术无论单孔或多孔，其安全性及可行性目前仍以病例报告为主，尽管有部分回顾性研究[83-84]，但仍缺乏相关随机对照研究评估，其潜在优势更需前瞻性的临床研究证实，且不插管手术对麻醉团队要求较高，其发展也因此受一定限制[85]，必要时需多学科会诊，由麻醉团队评估并严格掌握反指证，例如：团队经验不足、困难气道、肥胖、持续咳嗽、手术史、凝血障碍及神经症状等[86]。有研究[87]建议，学习从对楔形切除术实施无管方法开始做起，而不是先从肺叶切除术的无管化做起更合适。不插管单孔胸腔镜手术代表了外科医师对微创的不懈追求，更重要的意义在于其降低医疗成本及将部分传统手术门诊开展的潜在可能性。除此之外，还有许多研究在不断探索不插管肺癌手术能否为术中麻醉方式的选择、术后支持治疗、术后辅助化疗带来更大的效益。

欧洲共识仅仅针对肺叶切除术，而中国共识还包括了单孔肺段切除术、剑突下及不插管麻醉肺部手术，此外中国共识还包括单孔胸腔镜手术技巧方面的推荐，相比欧洲共识，更能全面地反应单孔胸腔镜在肺癌微创治疗中的应用现状。两篇共识中对于共同问题的结果同异解读如下。

手术定义方面：切口大小均推荐≤4 cm（Ⅰ级）；中国专家更倾向于助手站在对侧（Ⅱ级），而欧洲共识推荐同侧（Ⅰ级）；关于引流管，两者均推荐通过手术切口放置一根≤24 Fr 的引流管（Ⅰ级）。对于切口位置的选择，欧洲共识尚无推荐意见，腋前线及腋前中线之间均有 42% 的专家推荐，而中国共识针对不同肺叶的推荐切口均为腋前中线之间（Ⅰ级）。此外，欧洲共识未给予切口肋间隙选择的推荐，在中国共识中，除右肺上叶肺叶切除术无推荐意见（第 4 肋间及第 5 肋间均 50% 专家选择），右上肺叶肺段切除术推荐第 4 肋间（Ⅰ级），其余肺叶推荐选择第 5 肋间（Ⅰ/Ⅱ级）。

手术适应证方面，中国共识推荐 T 分期适应症为 T1～T3（Ⅱ级），而欧洲共识为 T1～T2（II 级）；N 分期在中国共识为 N0～2（Ⅰ级），在欧洲共识为 N0～1（Ⅱ级）；胸部手术史/胸膜炎及肿瘤侵犯肺门机构在两个共识中均为相对禁忌证；肿瘤侵犯胸壁在中国共识被认为相对禁忌证（Ⅰ级），在欧洲共识则不认为是禁忌证（Ⅱ级）。

手术及围术期处理方面：对于肺叶切除术，均推荐行系统性单侧淋巴结清扫（中国共识Ⅰ级，欧洲共识Ⅱ级）；欧洲共识推荐肋间神经阻滞（Ⅱ级），而中国共识则不推荐（Ⅱ级）；在何种情况下中转开胸及中转多孔在欧洲共识推荐尚不同一，在中国共识则主要为钙化淋巴结（Ⅱ级）、大出血（Ⅰ级）。

学习曲线方面：单孔肺叶学习曲线在欧洲共识推荐 50 例（Ⅱ级），在中国共识为 30 例（Ⅱ级）；为维持手术技术每年手术量在两篇共识均为 50 例以上（Ⅱ级）。

两篇共识均认为有必要开展关于单孔胸腔镜肺部手术的多中心临床试验（欧洲共识Ⅱ级，中国共识Ⅰ级）；欧洲共识还推荐建立多中心数据库（Ⅱ级）来评价单孔胸腔镜手术。

从传统开胸手术，到多孔胸腔镜手术，再到目前单孔胸腔镜手术，这一发展历程诠释了在不影响疗效的前提下，创伤更小、恢复更快的手术操作是外科医师不断追求的目标，也是相关理论创新与科技进步的动力。理论创新反映在层出不穷的微创手术方式，例如剑突下单孔胸腔镜、不插管单孔胸腔镜、甚至还有将其结合起来的不插管剑突下单孔胸腔镜手术[88]，以及尚在动物实验的经自然腔道单孔手术[89]。另外，将术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念应用到胸外科手术围术期管理也是理论创新的表现，其中肺保护及气道管理是重要环节[90]，围术期戒烟、呼吸功能锻炼（呼吸训练器）、应用相关药物（异丙托溴铵、氨溴索等）等措施可以促进患者术后排痰，减少术后并发症及缩短住院时间[91-92]。与此同时，科技进步体现在一大批新型医疗器械，例如：杂交手术室、3D 镜头，裸眼 3D 屏幕、荧光腔镜设备，针式单孔器械、全息投影以及机器人单孔胸腔镜器械等[93]。在共识的调查中，有近 80% 的专家认为单孔胸腔镜的进展得益于手术器械的进步，83% 的专家认为单孔胸腔镜是肺癌微创手术治疗的发展方向，100% 的专家已经将单孔胸腔镜作为常规手术，且 95% 的专家推荐基层医院开展单孔胸腔镜手术。因此，单孔胸腔镜微创治疗肺癌在我国有很大的发展空间。

利益冲突：无。

作者贡献：董懂负责论文撰写和论文设计；韩丁培负责论文内容调整、语言修改及润色；曹羽钦负责论文内容调整；吴晗负责论文语言修改及润色；陈凯负责论文内容调整；项捷负责论文内容调整；车嘉铭负责论文设计；朱良纲负责论文内容调整；杭钧彪负责论文设计；李鹤成负责论文总体设想和设计。

参考文献略。

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