CACA-GU 2020 | 第十届泌尿肿瘤国际论坛精彩亮点全解析（五）：国际泌尿系统肿瘤年度回顾

北京大学泌尿外科研究所、北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授结合最新NCCN、EAU指南，介绍了晚期尿路上皮癌诊疗中关于免疫治疗、靶向治疗及抗体偶联药物的最新进展。2020年DANUBE研究、Keynote-361研究均未达到主要研究终点，免疫治疗联合化疗效果欠佳。但最新数项临床研究均显示，PD-1单抗可用于一线化疗后的维持治疗，2020年ASCO会议报告的JAVELIN Bladder100研究结果出炉，PD-1单抗联合支持治疗组相比单独支持治疗组可明显延长患者的总体生存时间（21.4个月 vs 14.3个月）及无进展生存时间（3.7个月 vs 2.0个月），何教授总结认为一线化疗后应尽早应用免疫治疗维持。此外，FGFR通路抑制剂厄达替尼（Erdafitinib）在晚期尿路上皮癌的最新临床试验中也显示出了较好的疗效，可显著延长患者的疾病稳定率。今后的两项临床试验将进一步研究厄达替尼的疗效，并探究厄达替尼联合PD-1单抗用于治疗一线铂类化疗不耐受的尿路上皮癌患者。最后，近期临床指南关于晚期尿路上皮癌后线治疗选择中，出现了新型抗体偶联药物EV，2019年ASCO会议报道的EV-201研究公布了EV用于晚期尿路上皮癌二三线治疗的临床研究的结果，客观缓解率达44%。其他抗体偶联药物也逐渐进入研究者视野，ADC药物与免疫联合的EV103研究用于铂类不能耐受人群一线治疗取得显著疗效，客观有效率达到71%。

最后，何志嵩教授总结认为，晚期尿路上皮癌的二三线治疗选择中，单药免疫治疗目前仍是是主流，但优化组合越来越重要；抗体偶联药物、靶向药物不断涌现，细分人群与联合成为趋势，多药联合可能带来新希望。

江苏省肿瘤医院泌尿外科邹青教授依据本年度ASCO-GU及EAU会议，介绍了晚期肾癌中药物治疗、手术治疗、放射治疗及预后预测因素的最新进展。2020 ASCO-GU 中涌现了新的靶向药物治疗，缺氧诱导因子-2α(HIF-2α)抑制剂(MK-6482)治疗晚期ccRCC的I/II期研究显示，该药物客观缓解率为24%，中位PFS达到11个月。而且靶向治疗与免疫治疗联合的一系列临床试验，如KEYNOT-426（帕博利珠单抗+阿昔替尼一线治疗RCC）、Sitravatinib联合纳武单抗二线治疗晚期ccRCC等，均显示靶向治疗联合免疫治疗较单药具有更好的客观缓解率及无复发生存期。利用双免疫联合治疗的CheckMate 214研究显示（纳武单抗联合伊匹单抗对比舒尼替尼一线治疗RCC），依据患者的IMDC风险分组，中高危人群双免疫治疗在总体生存上具有显著优势，而低危人群中TKI单药和免疫联合在总体生存上无显著区别。 

手术治疗方面，CARMENA研究（比较单用舒尼替尼与舒尼替尼联合减瘤术两者在晚期肾癌患者中的治疗效果）进行了结果更新，中高危患者中，单用舒尼替尼患者的总体生存率并不劣于减瘤性肾切除联合舒尼替尼。放射治疗方面，2020 ASCO-GU的NIVES研究（纳武单抗联合立体定向放疗(SBRT)治疗mRCC）发现，纳武单抗联合SBRT治疗转移灶的客观缓解率为26.9%，疾病控制率达82%。最后预后预测因素方面，最新Meta分析显示，肉瘤样分化、血清CRP水平、高钙血症和肝转移可预测一线TKIs的早期疾病进展。这些数据为选择转移性RCC患者的一线治疗提供了参考信息。此外，MSKCC和IMDC评分组之间存在有相当数量的患者不一致；IMDC评分可能更适用于目前的临床应用。

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科朱耀教授向大会介绍了CSCO前列腺癌诊疗指南，作为首部基于中国人群的前列腺癌多学科综合诊治指南，该指南以中国人群研究数据为基础 “量身定制”治疗方案。朱教授详细介绍了该指南的五大亮点：MDT为先，早诊早治早MDT；大框架下关注前沿；分类体系易用；表格化，实用性强；中国数据引领中国指南。针对中国人群高危、转移性比例高的特点，该指南针对这部分内容更为详尽。

此外朱教授详细分析了该指南的四大特色：因人而异，评估东西方差异与一致性，基于中国人群数据进行推荐；中西合璧，引用国际多中心研究中国人群数据，中西数据结合；突破创新，纳入了中国专家在前列腺癌学科中的创新探索；脚踏实地，引用中国临床实践经验，兼顾地区发展不平衡、药物可及性。

大会主席团对此指南做出高度评价，国内前列腺癌区域诊治水平极不平衡，目前通行的前列腺癌治疗指南，绝大多数的引用数据源于西方国家的研究成果，相关指南共识基于国人数据的研究引用情况也相当缺乏，更不用说推出“国际水准”和“中国特色”的治疗指南。为此，由叶定伟教授牵头、汇聚全国数十家顶级泌尿肿瘤诊治中心的80余位专家，编写了首部基于中国人群数据的前列腺癌诊疗指南，在结合国际前沿前列腺癌诊治指南共识的基础上，广泛引用基于中国人群前列腺癌的研究成果，涉及学科覆盖了泌尿外科、放射诊断科、病理科、放射治疗科、核医学科等，为国人提供了精准规范的前列腺癌多学科治疗 “样板”方案。

美国加州大学洛杉矶分校Ronald Reagan医学中心肾癌计划主任，Brian Chuch教授从T1b/T2a期肾癌的部分切除术的最新进展出发，比较了在早期患者中，肾部分切除术与肾根治术的优劣。Chuch教授依据最新的临床试验（如EORTC 30904）及临床指南（EAU、NCCN），认为可选择的肾部分切除术与必要的肾部分切除术有着较大的差异。虽然回顾性研究结果显示T1a患者可从选择性肾切除术中获益，具有更长的生存时间，但是目前唯一的前瞻性临床试验认为，肾部分切除术在T1a患者中并没有益处，且根治性肾切除术所带来的肾损伤很小。Chuch教授援引一系列的临床研究，提出T1b/T2期的肾癌具有更高的肿瘤原性，部分切除术可能带来更高的复发率。多中心的临床研究发现，部分肾切除术适用的患者应经过更为仔细的挑选。Chuch教授最后总结认为，针对早期肾癌患者，选择肾部分切除术还是肾根治术仍需进一步的深入研究，阐明T1b/T2患者肾部分切除术后局部复发的基因分子细胞机制，为临床实践中进行治疗选择提供依据。

奥地利维也纳医科大学维也纳总医院泌尿外科主任，Shahrokh F. Shariat教授总结了免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌中的关键作用。Shariat教授从免疫检查点的历史溯源出发，讨论了自2016年起，免疫检查点抑制剂从尿路上皮癌二线治疗选择逐渐上升为一线铂类不耐受患者治疗选择，再到非肌层浸润性尿路上皮癌治疗，直至今年可用于晚期患者免疫维持治疗的发展历程。Shariat教授结合最新临床试验结果（如KEYNOTE-045、KEYNOTE-057、JAVELIN Bladder100等），提出以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗很大程度上改变了尿路上皮癌的治疗选择，给转移性尿路上皮癌患者带来了希望，早期肿瘤患者相较过去治疗可以获得更大收益，且具有较小的不良事件与毒副作用。最后，虽然免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌治疗中取得的疗效是“前所未有”的，Shariat教授指出，我们仍可进一步增强免疫检查点抑制剂的疗效。如何避免肿瘤免疫逃逸及发现新的肿瘤标志物用于筛选患者是未来尿路上皮癌领域的发展方向。

美国Cedars-Sinai医学中心，肿瘤综合研究中心主任，Stephen Freedland教授整理总结了目前转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗选择及治疗方法的最新进展。Freedland教授总结到，针对mCRPC的早期阶段，可以选用阿比特龙、恩杂鲁胺或者阿帕他胺，当病程进展后，可使用多西他赛化疗或者镭-223，当肿瘤进一步发展后，还可加用PARPi（奥拉帕利）等。此外Freedland教授还介绍了PARPi（奥拉帕利）及免疫检查点抑制剂的进展，但这两种疗法的适用患者较窄。Freedland教授认为目前，mCRPC的治疗选择较多，应根据患者mCRPC状态前mCSPC/nmCRPC的治疗方案，再进行相应的治疗方案调整。如果之前已出现抗雄治疗失败，应考虑其他作用机制的疗法（如PARPi）。Freedland教授再次提出，未来的时代是精准治疗的时代，应根据不同患者的生物学特点进行个体化精准治疗。

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