【交流】子宫内膜息肉和不孕

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一、子宫内膜息肉会导致不孕吗？

在不孕病因构成中，子宫因素所致不孕仅占2%～3%，最常见的是内膜息肉。子宫内膜息肉在输卵管因素不孕的妇女中发生率为3.2%，而在不明原因不孕妇女中则高达15.6%。子宫内膜息肉也与IVF中胚胎反复种植失败有关，反复种植失败者的宫腔异常种类中，有20%～25%为子宫内膜息肉。

研究发现，无临床症状的不孕妇女进行IVF治疗前宫腔镜检查发现子宫内膜息肉的发生率为6%~8%，另有研究报道其发生率达32%，虽然发生率不一致，但也反映出在不孕人群中内膜息肉比较常见。

子宫内膜息肉与不孕之间是否存在直接的因果关系目前尚未阐明，可能存在以下几个影响受孕因素：引起息肉的病因可能引起不孕；息肉机械性阻塞输卵管开口影响精子和/或受精卵的输送；息肉的炎性作用，造成与子宫内膜容受性有关的因子表达异常。

图：超声下示子宫内膜息肉

二、促排卵过程中B超怀疑有息肉怎么办？

在IVF治疗的促排卵过程中，B超检查时发现子宫内膜回声不均或有强回声，怀疑子宫内膜息肉，这是一个比较纠结的问题，促排卵针还是要打的，取卵也肯定是要继续取，关键问题在于这个周期是新鲜胚胎移植还是全胚冷冻。

据文献报道，子宫内膜息肉直径小于2cm的患者，如果分成新鲜胚胎移植组和宫腔镜息肉切除后冻胚移植组，结果发现两者的临床妊娠率没有显著性差别，然而新鲜胚胎移植组的流产风险有增加趋势。

因而对于IVF治疗中诊断子宫内膜息肉的患者，要告知新鲜周期移植的生化妊娠风险增加，流产风险可能也有增加，但如果妊娠继续，最终的结局还是好的。决定是否新鲜周期胚胎移植，需要根据息肉的数目、大小、部位，获得胚胎的数目、质量以及本中心的冻胚妊娠率来综合判断。

三、反复胚胎种植失败后宫腔镜检查

胚胎移植后14天，这一天，常常是几家欢喜几家愁，未怀孕的患者经常问的是：我为什么没成功，是胚胎的问题还是内膜的原因？我需要做什么呢？研究显示，对于IVF失败后的患者，再次IVF前进行宫腔镜检查，同时去除息肉，其临床妊娠率可以增加1.6倍，即每7次手术可以额外增加1次临床妊娠。宫腔镜发现的宫腔异常中14.6%为子宫内膜息肉。

对于反复胚胎种植失败的患者，宫腔镜检查本身，无论是否发现宫腔内病变，可以提高临床妊娠率和种植率。宫腔镜检查时宫颈扩张和子宫腔的刺激，和/或手术操作如息肉切除术，有利于胚胎移植或通过损伤诱导内膜刺激来提高子宫内膜的容受性，增加临床妊娠率。

四、第一次IVF前

是否需要常规宫腔镜检查？

根据2014年一篇综述5项随机对照研究的结果，第一次IVF前常规宫腔镜检查对于提高临床妊娠率有一定作用，每获得一次额外临床妊娠需要IVF前宫腔镜手术的例数为10例，而且临床妊娠结局与宫腔病变无关，提示这与诊断性宫腔镜的操作有关。ICSI前常规宫腔镜检查发现，43%存在宫腔内病变，其中9.3%为子宫内膜息肉，手术后临床妊娠率明显提高。

尽管IVF前常规宫腔镜检查对于一部分患者是有益的，但与IVF失败再行宫腔镜检查，或未做宫腔镜检查的患者相比，IVF前宫腔镜检查还是有潜在的成本利益，其检查费用影响了它的推广应用。常规诊断性宫腔镜检查是否对于所有IVF前妇女普遍有益还需要进一步研究。