2020国际表面活性物质研究周|无创床旁检测用于PS疗效的研究

医师报

由欧洲儿科和新生儿重症监护学会（ESPNIC）、加拿大非营利性组织POCUSNEO、欧洲新生儿和围产期协会联盟(UENPS)、西班牙新生儿学会（seNeo）和意大利重症医学学会(SIAARTI)共同举办的“2020国际表面活性物质研究周” 会议于2020年11月30日-2020年12月4日采用网络在线形式召开，会议邀请了来自法国、意大利、美国、澳大利亚、荷兰等国的众多新生儿和重症医学的众多专家，探讨表面活性物质在新生儿、儿童和成人呼吸衰竭中的作用。

本次为网络会议得到了新生儿和重症医学医生的积极参与，来自全球71个国家的1102 位医生参加了会议，共同关注关于表面活性物质治疗、表面活性物质生物学、表面活性物质给药方式、当前与未来表面活性物质研究的热点话题。

小编为您回顾本次会议的热点学术话题临床分会场中讨论的主题：关于如何在PICU/NICU 中应用床旁检测设备进行肺表面活性物质（PS）疗效的研究。

1) 来自荷兰阿姆斯特丹Emma 儿童医院的 Anton van Kaam教授介绍了通过电阻抗断层成像（Electrical Impedance Tomography, EIT）来评估PS治疗效果。

外源性肺表面活性物质（PS）的补充可以减少肺泡表面张力，改善肺呼气末肺容量（EELV）和气体交换，并且PS 用药后能在肺内均匀分布，因此通过检测EELV 和潮气量分布（distribution of tidal ventilation）可间接反映肺部表面活性物质的状态。同时，监测肺容量（Lung volume）的变化可以反应PS的分布以及对肺功能的改善情况。

目前在临床中使用的用于监测肺容量的技术主要是胸片，缺点是具有放射性，不能实时成像显示肺部动态变化，和EELV 的关联性差，只能呈现肺局部的情况, 而电阻抗断层成像EIT 能解决这些缺点，是个很好的检测方法，阻抗是测量生物组织对非常小的交流电的电阻率，研究显示EIT变化值和肺部通气变化有很好的相关性^[1]。

上图是一位GA26周，出生体重700g的早产儿在做EIT 检测，根据不同的设备，在患儿的胸部上放置16-32个电极。通过每个电极对于相应范围内肺组织的阻抗检测来合成整个肺部的EIT 的阻抗值等高线，分别标注不同的颜色以显示阻抗值的高低数值，可用于间接反映患儿潮气量和呼气末肺容量的改变，以及这些改变在肺内的分布和局部的肺顺应性。下图表示在PS 治疗后肺通气的改善表现在EIT图像上的变化^[2]。

当然EIT 也有一些局限包括：局部的空间辨识率低，对于数据显示的实时性有局限，目前也没有用于新生儿领域的供商业购买的仪器，目前的设备只限于科研应用。

2) 来自法国巴黎 Saclay大学医院儿科和重症监护科的主任 De Luca 教授分享的内容是肺超声在评价PS 治疗效果中的应用。

临床肺超声评分简单且易于操作。成像原理是A 线形成是由于胸膜与肺界面声阻抗的差异所产生的多重反射而形成的水平伪像。超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等，正常肺有A 线。B 线形成是超声波遇到肺泡气-液界面产生反射而形成的伪象。超声下呈一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部的线性高回声。正常新生儿肺脏在超声下见不到B-线。由于胎儿肺脏富含液体，刚出生的新生儿在超声下常可见到少量B线，常于出生48-72小时后完全消失。如下图所示 : 肺野内呈现弥漫的B 线，是由于肺间质和肺泡内存在大量液体所致。

使用Brat等人报道的LUS评分系统评估肺实质的通气状况，将每个肺分为三个区域（上前、下前和外侧）。对每个肺区域通过对A线和B线的数量来进行评分（0至3，总评分在0到18之间）。关于肺超声评分的相关研究也已经有很多临床试验数据证实^[3]。荟萃分析显示肺超声评分>5-6 分作为评价患儿需要应用肺表面活性物质（PS）治疗或者机械通气的敏感性为0.88（95%CI 0.80-0.93 ）^[4] 。肺超声评分是一种能早期有效评价是否需要PS治疗的方法，比胸片，LBT(板层小体技术)，FiO₂>0.30 等方法都敏感。

除了预判PS治疗之外，肺超声还能用来评估PS治疗前后的效果。一项来自土耳其的临床试验研究了采用肺超声评估不同类型天然表面活性物质（PS）在呼吸窘迫综合征（NRDS）中的效果^[5]。目的：比较两种不同天然表面活性物质（PS）给药后的肺部超声检查（LUS）评分（作为反映肺通气状况参数）。研究设计：将出生胎龄≤32周且诊断为呼吸窘迫综合征（NRDS）的早产儿随机分配至猪肺磷脂（猪肺PS）组或beractant组（牛肺PS）。在表面活性物质给药前和给药后（2和6小时），经验丰富的新生儿科医生以标准化方式获取连续LUS扫描结果。采用基于评分和肺部特征的方案评估LUS扫描结果。表面活性物质给药前，两组基线LUS评分中位数均为12。比较给药后2小时和6小时的LUS评分时发现，猪肺磷脂组和beractant组评分均显著降低（2小时，p ≤0.001；6小时，p ≤0.001）。猪肺磷脂（猪肺PS）组评分降低幅度显著大beractant（牛肺PS）组, OSI与LUS评分显著相关（2小时 p ＜0.001; 6小时 p <0.001）。

Deluca 教授也提到有一些因素会影响肺超声评分，例如：PS治疗后肺通气的状态，包括PS 的类型和剂量（猪肺磷脂200mg/kg）,给药的方式,给药时间，平均气道压以及疾病诊断（原发性RDS或者继发性RDS）。肺超声作为一种无创能在旁边检测的技术，在新生儿科PS的应用时机和治疗效果评估方便具有很高的应用前景。

参考文献：

[1]Victorino et al. AJRRCM 2004

[2]Miedema et al. J of Pediatr 2011&AJRCCM2011

[3]De Luca D.J ultrasound med 2019

[4]Razak A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019

[5]Davut Bozkaya et al. Am J Perinatol 2019