“攀附”胃管盲插鼻空肠管在神经外科人工气道患者应用技巧分享
颅内占位性病变、重型颅脑损伤、脑卒中等各类原因所致的神经系统病变患者常常伴有昏迷、咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失的等症状，人工气道的建立是解除呼吸道梗阻及分泌物排出困难，保持呼吸道通畅的首优方式，在神经外科重症患者的治疗中广泛应用[1-2]。我科在此类患者风险管理中常常优先留置鼻胃管行胃肠减压规避误吸风险。多项２级临床研究表明，对于神经外科昏迷、有吞咽功能障碍、不能经口进食或经口进食不能取得足够营养病人在入住ICU 后无肠内营养禁忌证病人应优先考虑肠内营养，对于误吸风险高的病人采用经鼻空肠管途径提高肠内营养可有效降低误吸风险[3]，神经外科人工气道的建立导致食管与气管解剖腔隙的微小变化，从而增加了第二根管路鼻空肠管置入胃内的难度。同时，意识障碍患者无法配合吞咽, 颈部不能弯曲, 导致鼻空肠管不易通过咽喉部, 或在胃内盘曲, 增加患者的痛苦[4]。
操作方法：
根据需要准备好用物，包括适宜型号的鼻空肠管、生理盐水20ml、50ml注射器、治疗巾、无菌手套、听诊器、PH 试纸、胃管标识、固定贴等。
将胃管向外拔出若干长度，最终留置胃管深度为食管解剖长度（从中切牙至食管末端的长度约40～42厘米），约40cm，初步固定（见图1）。
图1
置管前脐周听诊肠鸣音，若大于3—5次/分钟，暂不考虑甲氧氯普胺10mg推注（图2）。
图2
将鼻肠管置于无菌圆碗中用生理盐水充分浸泡，并向管腔内注入生理盐水，以激活导管的亲水性润滑剂。
测量鼻肠管至胃内长度: 取鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的长度，并做好标记。
充分润滑鼻肠管前端，右手戴无菌手套持充分涂抹石蜡油的无菌纱布：蜡油既可以减少胃管与鼻肠管之间的摩擦力方便送管，也可以减轻第二根管路置入对鼻、咽、喉、食管黏膜的损伤（图3）。
图3
纱布包裹鼻肠管外表面，将鼻肠管头端置入与胃管同一侧鼻腔，“攀附”胃管，手法内旋转鼻肠管管路，轻柔缓慢地边润滑边向前推送鼻肠管，每次推进1-2cm，观察患者有无呛咳及面色改变（图4）。
图4
三种方法判断胃管在胃内后，将患者取右侧卧位, 注入150 ~200 ml 气体, 促进胃蠕动幽门扩张后, 再将鼻空肠管缓慢螺旋送入达理想长度(95 ~ 110 cm),如遇阻力可后退再插入。
置管完成后，通过抽取肠液PH显示碱性、胃区及幽门区听诊气流声、脐左下腹听见明显的气过水声初判鼻肠管已过幽门，就可以预约腹部平片啦！通过床边腹部平片结果判断导管末端，漂亮的“双C”就呈现啦（图5）！
图5
小结：
参考文献：