不孕不育的诊疗策略与预防——访中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心 王秀霞教授

受访专家：王秀霞教授

单位：中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心

根据您中心的就诊情况来看，近5年的不孕不育的就诊数据如何？与5年前对比门诊就诊率是否有上升趋势？

王秀霞教授：我们医院生殖中心正式运行是2006年，当时年门诊量不足1万人次，到2016年年门诊量突破20万人次，2017-2019年变化不大，接近24万。虽然总的门诊量没有显著增加，但并不表明就诊病人没有增加。主要是我们从2018年开展了分级诊疗和互联网医疗，患者被分流到下级医院或转为线上复诊，此外，各地准入了不少新的生殖中心，属地化医疗减少了患者长途跋涉来我们中心就诊，致使近2年院内门诊量没有明显增加。

生育年龄不仅对女性很重要，对男性也很重要，请您分别谈谈女性和男性的最佳怀孕年龄区间？

王秀霞教授：对于生育来说无论男女年龄都是非常重要的一个因素。女性的卵子在出生时就已经形成了，进入生育年龄后通过排卵时激素的刺激进一步成熟、完成受精、胚胎发育及新的个体生成。随着年龄的增长，卵子存在的时间延长，卵子也逐渐老化，老化的卵子受精能力减弱，使不孕的风险增加，即使能受精、但不能发育成正常胚胎，其结果还是不孕或怀孕后流产。有作者报告2000年数据：正常性生活夫妇每月妊娠率20-24岁18.1%、25-29岁16.9%、30-34岁13.1%、35-39岁6.8%、40-44岁1.5%，随着年龄增加妊娠率明显下降。此外，随着女性年龄的增加，慢性疾病（如高血压、糖尿病等）、妊娠并发症（妊高症、妊娠期糖尿病等）发生率也会增加，不利于母婴健康，所以女性最佳的受孕年龄应该是20-30岁，最晚在35岁之前。男性的精子是不断形成的过程，不存在生成时间长精子老化的问题。但随着年龄的增加，机体功能的下降，其生育能力也随之下降，既往认为男性生育能力明显下降是在50-55岁，但近年来研究认为，男性45岁以后精子的质量就明显下降了。所以对于男性来说，应该在45岁之前怀孕。

除了年龄增长会引起不孕不育外，还有哪些因素会导致不孕不育呢？对此，您是否可以向大家分享一些预防措施？

王秀霞教授：引起不孕症的病因很多，排卵及卵子异常、子宫结构或功能异常、内分泌异常以及男方精液或性功能异常等都可以引起不孕，其中，最常见的原因是输卵管引起的不孕，输卵管是卵子和精子见面的桥梁，卵管不通，精卵无法见面就不可能怀孕了。而引起输卵管不通的原因多数是由于人工流产等宫腔操作后继发炎症或由于生殖道炎症感染所致。另一个常见原因是排卵障碍，如多囊卵巢综合征（PCOS）所致的不排卵或年龄等因素导致的卵泡发育异常或卵子质量差而没有可正常受精的卵子产生；近年来男性少弱精子症引起的不孕比例明显增加。

PCOS会引起排卵障碍，对于这类患者，根据您的临床经验，请分享一下具体的治疗策略？

王秀霞教授：PCOS是育龄妇女无排卵性不孕的主要原因，占到了无排卵性不孕的70%以上，在接受助孕治疗的患者中有30%左右是由多囊引起的，而且近年来有逐渐增加的趋势，所以关于PCOS的发病机制和诊治方法的研究得到了众多学者的关注。目前认为PCOS临床表现的复杂性和生化特征的多样性是遗传因素和环境因素共同作用的结果，我们无法改变遗传易感性，但环境因素可以改变，所以我们可以通过改变诱发PCOS的发生因素，降低其发生率。比如肥胖，导致胰岛素抵抗和体内雄激素增加，诱发或加重PCOS，而雄激素增加和胰岛素抵抗又加重肥胖，两者之间恶性循环，临床上一再强调PCOS患者要做好体重管理！但必须是健康减重，通过合理饮食和适当运动减少体内脂肪含量，但要保证肌肉含量，才能保证体内基础代谢率以保持减重效果。另一方面，PCOS患者下丘脑垂体激素分泌异常导致卵巢雄激素分泌增加，而精神、情绪的异常可能引起激素分泌失调，最终导致发病。

PCOS的危害有两方面：一是引起生殖障碍，而另一个是远期的代谢综合征的高发，所以对于PCOS的治疗应从这两方面着手。对于PCOS的排卵异常，应用药物诱发排卵，可以应用促性腺激素促排卵，但要从小剂量开始并控制增加剂量，避免多卵泡发育导致多胎和过度刺激综合征。对于以高雄激素为主、非肥胖患者，更容易发生多卵泡发育而导致过度刺激，因此用药要格外谨慎，对于有胰岛素抵抗的患者，合并胰岛素增敏剂进行促排卵可能获得更好的结果。对于促排卵前的预处理，高雄激素血症是否进行预处理目前没有定论，但研究显示口服避孕药应用3个周期以上效果更好，短期应用效果不肯定。肥胖患者助孕前强烈建议进行减重，减重后的人一般会恢复自发排卵。肥胖不仅增加孕产期并发症，增加胎儿畸形以及胎儿染色体异常的风险，并且增加子代代谢综合征的风险。

请您谈谈咱们生殖中心在学科管理、建设方面的经验？

王秀霞教授：