【学术】早产儿代谢性骨病救治及随访一例
以下文章来源于中华新生儿科杂志 ，作者任建兵 等
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【摘要】本文报道一例早产儿代谢性骨病的发病原因、临床表现、实验室检查、治疗及随访情况。患儿为胎龄27+5周超未成熟儿，生后住院时间56 d，出院后38 d因"右侧股骨骨折"再次住院，经外科处理和加强矿物质补充后好转出院。早产儿生后定期进行血磷、碱性磷酸酶等血生化和营养代谢方面监测，及时加强磷、钙等矿物质的补充对预防早产儿代谢性骨病的发生非常重要。
病例资料
患儿男，3月余，因"发现右侧大腿红肿半天"入院。入院查体：右侧大腿略粗于对侧，局部红肿，皮温正常，触之患儿哭闹。四肢长骨X线片：两侧肋骨前端膨大，后端细小，骨质减少，尺、桡骨远端临时钙化带增宽、毛糙；右侧股骨骨折。血生化：碱性磷酸酶1 128 IU/L,磷1.65 mmol/L，钙1.81 mmol/L。诊断：右侧股骨骨折，早产儿代谢性骨病。予右下肢制动固定、加强补充钙磷等微量元素，1周后自动出院，骨外科门诊及早产儿随访门诊定期随诊。前半年每月随诊1次，半年后每2个月随诊1次，定期进行生长监测、眼底复查和甲状腺功能、血生化指标等检查，均维持正常水平。
患儿出生胎龄27+5周，出生体重950 g，生后因新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、支气管肺发育不良、喂养不耐受、新生儿贫血、甲状腺功能低下等在新生儿科住院治疗56 d，本次住院前38 d出院。首次住院期间积极开展肠外营养，早期捐赠母乳开奶，住院期间母乳喂养并添加母乳强化剂，生后2周开始补充维生素E 0.05 g/周、维生素D 400 IU/d、铁剂1.5 ml/（kg·d）。校正胎龄35+5周时肠内喂养量达150 ml/（kg·d），热卡120 kcal/（kg·d），体重2 580 g，身长46 cm，头围32.5 cm，患儿出院。首次出院前查血钙2.0 mmol/L，血磷1.61 mmol/L，碱性磷酸酶512 IU/L，出院后1周门诊随访，体重降至2 510 g，身长和头围无增长，考虑出院后普通足月儿奶粉及母乳混合喂养所致，调整喂养方案为早产儿出院后配方奶和母乳混合喂养。
讨论
骨骼生长需要足够的蛋白质、能量和矿物质，而且受其他因素的影响。早产儿生后矿物质储备慢，后期追赶性生长导致骨矿物质含量减少。任何影响骨生长和骨矿化的因素均能导致代谢性骨病的发生。有研究发现，纯母乳喂养早产儿代谢性骨病发生率为40%，纯母乳喂养未补充钙及维生素D的早产儿，尤其是极低出生体重儿，多并发早产儿代谢性骨病[1,2]。此例患儿虽然住院期间添加维生素D，但早期未及时添加钙、磷等矿物质，未定期进行血营养代谢指标（如尿素氮、碱性磷酸酶、钙、磷、前白蛋白和25羟维生素D等）监测，出院时患儿血磷降低，碱性磷酸酶升高，已提示存在发生代谢性骨病的风险。因此，针对住院时间较长的高危早产儿（如出生体重<1 500 g，胎龄≤28周，全肠外营养时间>4周，长期接受利尿剂或糖皮质激素治疗等），应重视矿物质的及时补充，常规进行血生化及代谢方面的检测，包括进行四肢长骨X线片检查，每周进行血清钙、磷和碱性磷酸酶检测，若血磷<1.8 mmol/L合并碱性磷酸酶>500 IU/L需检测尿肾小管磷重吸收率，如果>95%开始补充磷治疗，并避免长期使用减少骨矿物质储备及增加骨吸收的药物。此类高危早产儿出院后随访时也要加强院外喂养指导，优化喂养策略，重视钙、磷和维生素D的补充，注意血营养代谢指标的监测,鼓励日常被动运动，必要时配合物理治疗等。
专家点评
王丹华（中国医学科学院北京协和医院儿科）
早产儿代谢性骨病是由于体内钙磷代谢失衡所导致的骨矿物质含量减少，常发生在胎龄小于30周、出生体重低于1 500 g的早产儿。孕晚期是胎儿宫内钙磷储备最快的时期，80%的钙磷沉积和骨骼生长发生在孕25周至足月期间，因此超早产儿和超低出生体重儿早产儿代谢性骨病的发生率高达55%以上。本例患儿出生胎龄27+5周，出生体重950 g，母乳喂养，肠外营养时间长（出生后8周达足量喂养），住院期间维生素D补充不足（400 IU/d）和未及时添加钙磷制剂均为早产儿代谢性骨病的高危因素。出院前查血磷1.61 mmol/L，碱性磷酸酶512 IU/L，提示已存在代谢性骨病（血磷<1.8 mmol/L，碱性磷酸酶>500 IU/L），而出院后的喂养方式和未补充钙磷则加重了病情进展，导致骨折的发生。由于早产儿代谢性骨病早期无任何临床表现，出现典型的影像学改变时骨矿物质丢失已达30%~40%，常于生后5~16周发病，甚至骨折时才就诊，故预防是根本。根据早产儿营养管理的临床指南，对极/超低出生体重儿应尽早达到足量强化母乳喂养；早期肠外营养中应补充钙磷制剂，尤其注意磷的补充；补充维生素D 800~1 000 IU/d；加强发育支持性护理、肢体被动运动训练和出院前宣教等，尤其对于有高危因素者应定期进行骨代谢指标的监测，以保证早产儿良好的骨矿化和骨骼发育，减少骨折等并发症的发生。
来源：中华新生儿科杂志