姑息照护对终末期心力衰竭患者的应用进展

小阿喜中卫护研院

心力衰竭（heartfailure，HF）是各种心脏疾病发展到晚期的严重阶段，终末期心力衰竭（end-stage heart failure，ESHF），又称难治性心力衰竭，是指心力衰竭患者经过规范化的内科治疗后，其心衰的症状和体征仍然不能缓解，需要多次、反复住院治疗的心衰。目前，我国每年心血管病的患病人数和发病率逐年上升，据报道^[1]，2018年我国心血管病的患病人数已经达到了2.9亿，这其中心力衰竭患者约占了450万。终末期心力衰竭患者的病死率居高不下，约占我国居民疾病死亡构成的40%以上，甚至高于某些恶性肿瘤、创伤等疾病，终末期心力衰竭患者往往承受着生理和心理上的双重痛苦，经济负担和症状重，生活质量差，给自己、家庭、国家造成了沉重的经济医疗负担。

一、姑息照护的概述

姑息照护（安宁护理）是为无法治愈性疾病的病患而开展的，以提高患者生存质量为目标，各个学科和专业的医护团队协作去帮助患者改善并控制症状，提高个体化服务和全方位照护，同时降低和节约医疗成本的照护模式^[2]。世界卫生组织推荐^[3]，对患有无法根治或无法治愈疾病的患者，医护人员应尽早实施姑息照护，姑息照护对这类人群的生理和心理可以进行有效管理，改善这类患者的生存质量。2018年我国最新的心力衰竭指南推荐对终末期心力衰竭患者进行姑息照护^[4]，旨在提高终末期心力衰竭患者的生活质量。

二、姑息照护应用于终末期心力衰竭患者的照护模式和现状

住院姑息照护模式

住院姑息照护模式更加符合我国的国情，住院治疗的优势在于医院拥有设备精良的仪器和先进的监护抢救技术、多个学科专家团队，可以对住院患者的生理状况、精神状态进行全面的评估，为患者提供连续性的治疗方案。Kane等^[5]对25例住院慢性心力衰竭病人实施干预，结果表明姑息照护可减轻病人的症状负担，提高生活质量。Lewin等^[6]对20例住院心力衰竭病人的前瞻性研究表明，姑息照护可降低病人的急症发生率和再住院率，随访６个月时干预组病人均对姑息照护模式表示认可。张倩等^[7]通过对110例重度慢性心力衰竭患者姑息照护需求水平的调查指出，重度慢性心衰患者姑息照护需求水平较高，呼吁要引起医护人员高度重视并采取针对性措施。周艳红等^[8]研究报道，南京医科大学第一附属医院心内科曾对2014~2016年收住的60例心衰患者实施姑息照护实验，证实终末期心衰患者实施姑息照护可以有效改善患者生活质量。

居家姑息照护模式

以社区为基础的居家姑息照护，可将专业姑息照护团队提供的药物注射、疼痛控制、生活护理、心理支持与照顾者提供的基本照顾相结合。Ng AY等^[9]曾在中国香港开展了关于终末期心衰患者居家的多中心随机对照实验，该实验的实施者是由具有家庭姑息照护资质的护士和医生共同完成的，干预时间为3个月，在第1个月进行每周1次的电话访谈或上门访谈，后2个月，改为每月1次的访谈；每次访谈后医护人员都会根据患者的具体情况制定出诊疗计划，结果显示经家庭姑息照护患者的生活质量明显提高，且再住院率明显降低。2017年发表的一项Meta分析表明，居家姑息照护模式可降低慢性心力衰竭病人的再住院率（RR=0.58,P<0.05)^[10]。

三、促进终末期心力衰竭病人姑息照护的策略

呼吸困难管理

据统计，心力衰竭病人呼吸困难发生率达88％，高于癌症(70%)^[11]。目前认为，如果心力衰竭病人病情控制较好，使用阿片类药物可有效缓解其呼吸困难症状。Kohberg等^[12]对应用阿片类药物治疗呼吸困难的系统综述表明，通过口服或皮下注射吗啡可缓解呼吸困难，而通过吸入途径使用吗啡对呼吸困难则无明显改善，同时未见呼吸抑制等不良反应。此外，Bausewein等^[13]系统综述显示，实施非药物干预措施，包括呼吸功能锻炼、使用助行器、神经肌肉电刺激和胸壁震动对缓解病人呼吸困难症状及提高病人的生活质量方面是有效的，可作为非药物干预措施之一。

疲乏管理

疲乏是心力衰竭病人最常见和最痛苦的症状之一，在慢性心力衰竭病人中发生率达50.0%~97.5%^[11]。非药物干预措施可采取运动疗法、心理社会干预、营养咨询、睡眠管理和白光疗法^[14]。针对疲劳的药物治疗包括中枢兴奋药哌甲酯和非苯丙胺类药物莫达非尼对改善病人严重疲劳被证实有效^[15]。此外，在生命的终末阶段，使用糖皮质激素如地塞米松每日２～2０ｍｇ可快速改善病人的疲乏，促进病人舒适^[16]。

疼痛管理

疼痛是心力衰竭病人常见(41%～８5％)却易被医护人员忽视的症状^[17]，有39.5%的病人报告存在多处疼痛^[18]。有研究报道，阿片类药物是治疗心力衰竭病人疼痛的唯一有效药物^[18]。对于心力衰竭病人疼痛的非药物干预包括物理疗法和社会心理干预，对缓解心力衰竭病人疼痛取得一定疗效，可在姑息疗护中作为疼痛管理手段进一步开展。

四、小结

我国已经进入老龄化时代，心力衰竭作为慢性非肿瘤性疾病的代表，具有慢性、不可治愈性以及进行性恶化的特点，严重威胁着患者的生命。随着医学模式的转变，姑息照护已经逐渐整合到包含心力衰竭在内的慢性病全程诊疗过程中。近年来关于姑息照护的研究很多，并取得了一定的治疗效果，但是适合于我国实际情况的姑息照护模型尚不成熟，针对终末期心力衰竭患者的姑息照护实践仍处于发展的初级阶段，很多问题亟待解决。因此建议对于终末期慢性心力衰竭病人的姑息照护，不仅要加强多学科、多专业的姑息照护团队与病人及照顾者的合作和沟通交流，而且需要国家政府乃至全社会的认可和支持。

（小阿喜）

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