世界睡眠日 | 李彩凤：重视儿童风湿病患者的睡眠问题

睡眠是一种重要的生理现象，良好的睡眠对维持生命活动、保持体魄健康具有重要作用，尤其是对于儿童风湿性疾病患者而言，睡眠质量更为重要。入睡困难和睡眠维持困难是儿童风湿科医生常遇到的主诉。不管什么原因造成的睡眠障碍，都可能会影响孩子的日间表现、行为或情绪。

许多风湿性疾病可促发持续性睡眠问题，由疾病或治疗引起的疼痛或不适可能是原因之一。例如，睡眠异常在幼年特发性关节炎患儿中常见，且有多种表现，主要表现形式有入睡困难、睡眠效率低、夜间易醒、早醒、白天过度嗜睡等。引起睡眠异常的因素包括疾病活动度、疼痛、抑郁及功能障碍等。

研究提示，疾病活动度与睡眠障碍呈正相关，且与非疾病活跃者相比，疾病活跃者多导睡眠图显示出更多的睡眠碎片化、频繁的夜间觉醒和睡眠效率降低，控制炎症对睡眠质量有积极作用。Coes等开展的一项纵向研究结果发现：晨僵、关节疼痛等与慢波睡眠呈负相关，且疼痛是睡眠障碍独立危险因素。特发性关节炎可引起关节受损甚至导致功能障碍、肢体残疾，这些不良后果会给患者带来身体、心理、生活、经济等各方面的影响，如疼痛不适、抑郁、睡眠障碍等；反过来睡眠障碍又会引起疼痛、抑郁等，该恶性循环严重降低患者的生活质量。国内外研究结果显示，41.18%～80.5%的系统性红斑狼疮患者存在睡眠障碍，其影响因素包括：疾病活动度，是否合并神经系统受累，糖皮质激素的应用，患者的年龄及疾病的病程等。有研究者认为，疾病活动度与睡眠效率减少、第一阶段睡眠增加、睡眠碎片化增加有关。有学者还提出，病程较短者睡眠质量较差，原因可能是病程较短的患者对于疾病认知程度较低有关。睡眠减少还可造成部分免疫球蛋白、补体和部分Ｔ细胞亚群有下降的趋势，补体下降造成疾病的复发，影响疾病的康复。

鉴于风湿性疾病睡眠障碍的高发病率及不良影响，密切监测这类患者睡眠情况是临床不可忽视的重要问题。可通过对家长及患者的病史询问了解是否存在睡眠问题，也可对睡眠问题进行精细化评估测量。目前最常用的睡眠评估方法为主观自评量表，包括有匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重指数量表、日间过度嗜睡量表等。

作为家长如何判断儿童睡眠是否正常，有以下几个参照指标：

1.  入睡时间是否正常

不同年龄段孩子入睡时间有不同的推荐，具体可以参照澳大利亚儿童睡眠专家Harriet Hiscock的建议，如下表1。

表1 儿童入睡时间推荐

2.  睡眠持续时间多久

美国睡眠基金会（National Sleep Foundation）曾经在2015年发表了一份研究，其中详细描述了各个年龄阶段应最佳的睡眠持续时间，可参照这一标准判断患儿是否睡眠缺乏。如下图1。

图1 美国睡眠基金会对不同年龄段推荐的睡眠持续时间

3.  根据行为方式确定是否睡眠缺乏

是否情绪化且容易被激怒？是否做事缺乏耐心？是否白天睡眠增多？是否表现极为亢奋？是否在清晨赖床？是否醒来后的一小时内还表现地昏昏沉沉？

4.医生收集睡眠史

结构化、详尽、系统的睡眠史最有帮助。医生应评估睡眠-觉醒时间表、入睡或睡眠维持困难、睡眠过程中异常的动作或行为、是否打鼾以及日间伴随症状（如嗜睡、多动、注意迟钝或易激惹）。睡眠史应包括如下细节：睡眠问题的持续时间和频率，发病的时间特征（突发性、渐进性或间断性），以及各夜晚间的变化程度。临床医生应记录已尝试的干预措施或策略，以及是否已使用药物。

5.  记录睡眠日记

日志的内容应包括就寝时间、入睡时间、觉醒、起床时间、夜间事件、喂养方式、小睡、感知到的睡眠质量、日间警觉度或嗜睡程度、对夜间事件和躯体或心理应激源的观察结果。之后可将该儿童的睡眠模式与相应年龄段儿童典型的睡眠模式进行比较。

儿童和青少年中的绝大多数睡眠障碍都可通过单纯行为疗法得到相应治疗，行为干预应被视为一线治疗。然而，在少数临床情况下，特别难以入睡或维持睡眠的儿童或青少年可采用药物干预。

家长可从以下方面进行行为干预：

 · 给孩子设立固定的就寝时间和就寝习惯。

 ·让孩子每天（上学日和假日）在大致同一时间就寝和起床。

·就寝前一小时保持安静状态，不要看电视或其他屏幕，也不要进行耗费精力的活动。

·保持孩子的房间安静而黑暗，若孩子怕黑，请使用弱光小夜灯。

·不要在孩子卧室放置电视机。

·睡前两小时拒绝使用电子设备。

·白天适量运动。

大多数情况下，应该先尝试行为干预，包括养育策略和关注睡眠卫生，再考虑药物治疗。一旦临床医生和家属决定开始尝试药物治疗，应考虑以下几点：药物应从可能起效的最低剂量开始，然后根据需要逐步增加剂量。药物治疗的持续时间取决于睡眠问题的类型，以及儿童对药物治疗和行为治疗的反应。药物的选择要仔细权衡以下几个方面：临床情况（睡眠问题的类型、患者特征和预期的治疗持续时间）、药物各自的特性（起效时间、安全性和耐受性），以及任何共存疾病（如注意缺陷多动障碍、焦虑或抑郁）。需要有专业的心理科医生协助制定治疗方案。

总之，重视风湿病患儿的身心疾患和睡眠问题，有助于提高患儿的生活质量，对于改善患者预后也有积极作用。世界睡眠日，让我们一起关注儿童风湿病患者的睡眠问题。

编辑：邢　辰

排版：薛　伟