肺结核与肺癌

但是，经久不愈的肺结核也是有可能发展成肺癌的，不过这种关系不是直接的因果关系。肺结核是结核菌感染引起的呼吸道传染病，而肺癌是与吸烟，大气污染和免疫功能低下有关的肿瘤性疾病。但是肺结核对肺部造成慢性损害，影响了支气管粘上皮的正常功能和机体的免疫抗病毒状态，对肺癌的发生有间接的促进作用，肺结核钙化的病灶、结核性瘢痕、陈旧性空洞壁及其支气管、肺泡增生、增殖等与肺癌的发生有一定的关系。临床上经常发现陈旧性肺结核合并肺癌的病例。

早在1810年Bayle曾有关于肺结核合并肺癌的记载，其后Rokintansky提出肺结核很少合并肺癌的说法。近年随着肺结核患者和肺结核死亡的高龄化，两者的合并在世界各地屡有报道，因而引起肺结核合并肺癌是否偶合的争论。我国于1965年开始陆续有报道肺结核合并肺癌的病例及有关的研究。

近几十年来，随着结核病化疗的进展，结核患者寿命延长、老年肺结核增多，而肺癌发病率亦呈上升趋势，两病并存机会增多，所以肺结核与肺癌之间的关系也日益受到人们的重视和警惕。

▲左图：扫描电镜下的结核杆菌 右图：电子显微镜下的肺癌细胞

那么问题来了：肺结核与肺癌到底存在着什么关系？得过肺结核就更容易罹患肺癌吗？

从1854年至今100多年的研究讨论，肺结核与肺癌之间尚未得出明确的因果关系，目前对肺结核与肺癌并存之间的关系的认识，可归纳为三种观点。

1、  肺结核与肺癌抗拒论，持这种观点的依据有：

⑴  与肺结核紧密相接的肺区不易发生癌，反之，肺癌多发部位结合病较少；结核与癌衔接处血管交通支被结核病破坏是，不利于癌的发生、发展及转移。

⑵  有人用卡介苗作为肺癌的免疫治疗，认为接种卡介苗可以激活网状内皮系统，从而抑制癌的生长。

⑶  有人观察发现肺癌手术后结核病的疗效，认为合并肺癌比单纯肺结核者为佳。

⑷  据病理解剖学资料，认为同一肺叶内肺结核与肺癌并存时，两者病灶相距较远；结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。

2、  肺结核与肺癌无关论，持这种观点的依据有：

⑴  从流行病学观点认为肺结核与肺癌并存增多，是由于肺癌发病率上升与老年肺结核增多之故，两者在发病学上没有什么特殊关系。

⑵  据大量切除的肺结核标本病理检查发现，虽有不同程度的支气管上皮病理行增殖和变形，但均未发现癌变。

⑶  在瘢痕癌病理检查中，分析瘢痕形成多数是由于矽尘或碳末沉着，而结核钙化灶极少。

⑷  Juider对肺结核并发肺癌130例，与单纯肺癌154例对比癌的发生部位，探索结核与癌的关系，其结果癌组织类型和发生部位两组很相似，证明结核存在的局部因素与肺癌发生无关。

⑸  国内也有一些学者认为，肺结核与肺癌两者之间无因果关系，肺结核不是肺癌的病因因子，认为肺结核与肺癌并存是一种机遇和巧合。

3、  肺结核与肺癌有关论，持此观点的理由有：

⑴  关于肺结核与肺癌的流行病学研究，认为与以下因素有关：

①  肺结核患者并发癌、特别是肺癌，为高发。

②  肺癌患者既往患肺结核者多。

③  从流行病学模式看，两者可能存在某种程度的数量化关联，两者若关联密切，有必要查证是否有共同的原因。例如，外因：吸烟，职业性接触、放射线、医疗、饮食；内因：内分泌、代谢或免疫的紊乱和改变等。报道有免疫功能不全者，肺结核与肺癌合并发生的多，其他宿主原因，家族因素也不能忽视。

⑵  陈旧性肺结核钙化的淋巴结能直接刺激邻近的支气管而导致恶变。

⑶  结核性瘢痕阻碍淋巴引流，导致致癌物质局部浓度升高，促进肺癌的发生。

⑷  结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏，滞留焦油中的苯并芘和含有胆固醇致癌物，长期刺激肺组织而发生癌变。

⑸  结核性空间壁的柱状上皮，或囊状扩张的支气管壁的柱状上皮，均发生增殖性改变，导致鳞状上皮化生、继之恶性变。

⑹  有人认为抗结核药物利福平（RFP）有致癌作用，引起肺腺癌混合癌多件，但应有更多的实验材料证实。

⑺  肺癌患者由于营养障碍和精神负担，接受手术治疗、化疗，放疗后，机体免疫力减弱，可以促进结核感染，或使已静止的结合病恶化，认为癌对结核菌或结核病变有活化作用，可以侵蚀陈旧性结核病灶而释放出结核菌。反之，肺结核病灶的干酪样坏死，空洞形成、纤维化乃至瘢痕形成，均可使正常组织细胞减少，引起细胞免疫功能下降，增加并发肺癌的机会。因此，肺结核与肺癌可互为诱发因素。

总之，认为肺结核是造成肺癌的诱因，或肺癌可以使已静止的肺结核复发。

尽管上述观点相互间有分歧，目前多认为结核性瘢痕发生癌变可能性大，对结核性瘢痕发生癌变原因也有不同看法。但无论如何，远离结核总是无法回避的命题。而当肺结核与肺癌并存时，往往会因结核病灶的存在或痰细胞学检查时发现结核杆菌而忽视了肺癌的存在。若肺结核患者，有以下情况时应高度警惕肺癌的可能。

1、40岁以上男性患者，且有长期吸烟史。

▲图源：健康教育网

发现肺结核疑似转肺癌怎么办？

当临床疑似肺结核并发肺癌的患者，应进行痰查抗酸菌及癌细胞检查，痰送检应大于三次以上，连续送检三次标本，可提高阳性。如果胸水出现大量间皮细胞，应警惕肿瘤可能。还有就是胸水癌胚抗原检测。但是肿瘤标记物的检测，存在特异性不强，敏感性不高，临床上可用多量分析的方法提高诊断的准确性。检测肿瘤标记物的时候最好去同一家医院，用同样的检测试剂来对比检测结果可更具有参照性。对肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺结核、肿块等病例，经纤维支气管镜可确诊。此外肺穿刺、CT引导下肺活检、胸腔镜都是非常好的检查手段。

肺癌与肺结核是两类性质完全不同的疾病，但两者的早期症状、影像学特征有类似之处，影像学检查的阴影也难以区分，给临床诊断带来了一定的困难。目前，对于肺结核病史基础上合并肺癌的发生原因尚不是很透彻、很明确，仍需更深入、更全面的研究。一旦发现有诊断不明确的肺部阴影，须及早到医院就诊，进一步做痰细胞学检查和支气管镜等有针对性的检查，早期病例的鉴别诊断，对早期治疗和康复具有重要意义。

参考资料：

[1]  黄麦玲.肺结核合并肺癌的临床研究进展[R].临床肺科杂志

[2]  许家琏.肺结核与肺癌的关系[R].中国临床医生

[3]  廖喜梅.肺癌与肺结核的关系（译述）[R].广东医药资料