全国肿瘤防治宣传周 | 支修益：肺癌防治的当务之急是控制吸烟率和二手烟暴露

根据WHO估计，在未来的20年中，全球癌症例数可能会增加60％。由于我国人口众多，社会经济发展迅速，癌症造成了重大的健康、经济和社会负担。癌症已经是全球第二大死亡原因，其中肺癌是我国癌症发病率和死亡率最高的疾病，是我国面临的沉重负担。过去几十年，年龄标准化的发病率和死亡率呈现逐渐上升的趋势，而粗死亡率则因人口老化而迅速上升，肺癌的预防，诊断和治疗也面临着前所未有的挑战。

肺癌的流行病学特征

根据国家癌症中心年报，肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位，估计结果显示，2015年我国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，中标率为35.96/10万。这相当于每天新增肺癌诊断2100例以上，其中男性新发病例数约为520 300例（24.2%）；女性新发病例数约为266 700例（15.0%）。地域方面，城市地区男性肺癌的年龄标准化发病率低于农村地区，而女性人口的年龄标准化发病率则相反。年龄层面，40岁以下肺癌的年龄特异性发病率相对较低，40岁以后发病率急剧上升，在80 ~ 84岁年龄组达到高峰。在死亡率方面，2015年，我国因肺癌死亡人数占整体癌症相关死亡的27%，约为630 500例，年龄标准化死亡率估计为28.02 / 10万，相当于平均每天1700多人死亡。其中男性死亡人数占整体男性人口的29.3%，约为433 200例，女性死亡人数占整体女性人口的23%，约为197 300例。随着诊疗手段的进步，我国肺癌的生存率在过去10年当中是呈上升趋势的。女性肺癌患者的生存率高于男性患者，城市地区的肺癌患者的5年生存率高于农村地区。

肺癌的危险因素与预防策略

研究表明，在我国可能导致肺癌的风险因素主要为吸烟、二手烟、室内外空气污染以及食用红肉、加工肉类和酒精饮料等。

烟草是威胁公共健康的主要原因之一，中国是世界上最大的烟草生产国和消费国，人民受到健康危害也最严重。据估计，366 980例死亡(男性26.4%)和32 510例死亡(女性4.0%)可归因于吸烟，长期吸烟约占肺癌死亡的42.7%。其中，吸烟与肺鳞癌关系最为密切，故由于吸烟率的下降肺鳞状细胞癌发病率有所下降，但是肺腺癌发病率却逐步上升。目前我国男性肺癌仍以肺鳞癌为主，但具有肺鳞癌下降、腺癌上升的趋势。由于我国女性吸烟率低，肺癌病理类型以肺腺癌为主，但与男性相似，女性肺腺癌具有上升趋势，研究表明与二手烟有密切关系。

另外，伴随经济增长和日益城市化和工业化，环境污染也逐步加剧。研究表明，暴露于空气污染物对人体健康造成巨大威胁，尤其是心肺系统，包括基因改变、炎症刺激、免疫和氧化应激反应以及表观遗传改变。另外，室内污染也是肺癌的重要危险因素。环境中的氡暴露是不吸烟者肺癌的主要原因，也是吸烟者的第二大原因，在中国肺癌死亡人数中占3.78%。

因此，肺癌的预防策略中，一级预防目的是减少危险因素的暴露，当务之急是控制吸烟率和二手烟暴露。中国于2003年11月10日正式签署《WHO烟草控制框架公约》，推行MPOWER政策：M：Monitoring，监测烟草使用和预防政策；P：prevention people from smoke，保护人们免受烟草烟雾危害；O：offering help to quit tobacco use，提供戒烟帮助；W：warning people about the harms of tobacco，警示烟草危害；E: enforcing bans on tobacco advertising, promotion, and sponsorship，禁止所有形式的烟草广告促销和赞助；R: raising taxes on tobacco，禁止所有形式的烟草广告促销和赞助。尽管我国的吸烟率已呈现下降趋势，但仍处于较高水平，控烟措施仍需进一步推进，比如加强我国公共场所和一些特殊场所的禁烟令以创造更多的无烟环境。另外加强对“氡”这个室内污染的隐形杀手的宣传，提高国民的认知，加强监测措施；避免或减少接触油烟；有职业暴露危险的人群应做好防护措施；空气严重污染时，做好防护等也是我们预防肺癌的重要手段。

肺癌的早期筛查是预防的重要措施

早期筛查是降低癌症发病率和死亡率的可靠策略，而肺癌筛查是肺癌二级预防的重要措施。最新研究显示，通过低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。近年来，在全国范围内开展了两项大规模、以人群为基础、有组织的肺癌筛查项目：RuraCSP和CanSPUC。基于以上研究证据，2020年12月30日国家癌症中心联合中华预防医学会等多家医疗机构合力起草了《中国肺癌筛查标准(T/CPMA 013-2020)》，就肺癌高风险人群、筛查技术、筛查流程、质量控制以及筛查资源库建立等做了详细的规定。其中对肺癌的高风险人群进行了定义：年龄50～74岁,且至少符合以下条件之一：(1)吸烟包年数不少于30包/年，包括曾经吸烟不少于30包，但戒烟不足15年；(2)与(1)共同生活或同室工作被动吸烟超过20年；(3)患有慢性阻塞性肺疾病；(4)有职业暴露史不少于1年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰；(5)有一级亲属确诊肺癌。指南对在肺癌筛查分级肺结节部位、大小和密度特征进行了进行分类化管理以及随访，为肺癌的预防提供了重要依据。 

精准医学指导下的肺癌诊疗的未来与挑战

我国肺癌的严重疾病负担，迫切需要开发新的预防、监测和治疗策略。目前肺癌的治疗方式主要有手术，放射治疗和全身治疗，而全身治疗又包括化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。随着肺癌筛查的推动，以小结节为主要表现的肺癌在我国的发病率正在上升，利用人工智能技术来识别肺结节的风险，提高了肺癌筛查中恶性肺结节诊断灵敏度和特异度，避免了过度治疗。另外肺癌手术技术在中国发展得非常迅速，在大多数省级或区域性医疗中心，微创手术（如VATS）广泛应用于常规病例，最大限度地减少手术对患者的生理和心理损伤。自2010年以来，机器人辅助胸外科手术（RATS）作为新兴技术应用于各种肺癌病例的技术，但由于高昂的费用限制其推广。

精准医疗是肺癌诊疗发展的主要方向，随着测序技术的发展，新的药物研发的推进，肺癌的治疗已经进入精准医疗的时代，并朝着个体化全程管理迈进。其中的主要代表分子靶向治疗药物蓬勃发展，推陈出新，并从晚期肺癌患者的治疗逐步开展至术后辅助治疗以及术前新辅助治疗的领域。在初步的病理诊断后，对于非鳞状细胞癌，特别是腺癌，建议进行EGFR突变、ALK或ROS1重排和BRAF V600E突变的分子检测；然而，对于鳞状细胞癌，它只推荐给不吸烟者、混合腺鳞癌成分的患者，或基于小活检诊断的患者。对于驱动基因阳性的患者，建议进行相应的分子靶向药物治疗，尽管继发耐药是肺癌患者治疗中不可避免的难题，再次活检以及液体活检发现新的耐药突变，为耐药患者提供了新的治疗策略和手段。

近年来，随着免疫检查点抑制剂如程序性死亡蛋白-1/ 程序性死亡蛋白配体-1抗体和CTLA4 的抗体取得突破性进展，肿瘤免疫治疗在肺癌治疗中占有一席之地，为驱动基因阴性患者提供了重要的治疗手段，改善了患者的生存。 

总之，尽管筛查，治疗手段改善了肺癌患者的生存，但其预后仍具有挑战性。烟草、空气污染、职业危害等常见的风险因素，室内外空气污染，中式烹饪等特定因素也对国民健康构成了巨大危害。因此应加强对肺癌的三级预防，包括戒烟、改善空气质量、肺癌早期筛查，推动新药研发等。未来在精准医疗的大背景下，我们将不断推动肺癌预防、筛查、诊断、治疗新策略和新方向。