ERAS专题 | 王樑：把握四要素，促进ERAS理念在神经外科真正落地

编者按 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项多模式、跨学科围术期治疗方案，包括一系列基于循证医学证据的优化干预措施，旨在优化患者预后、缩短住院时间和节约医疗成本。

与致力于改变麻醉方法和手术技术的“快通道”手术不同，ERAS更注重术后恢复质量，强调由外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科团队提供协同合作，贯穿从门诊到随访整个治疗阶段，并建立审查小组对治疗过程进行回顾和补充。

ERAS的核心在于优化患者术前状态，减少围术期风险，维持术后生理功能，加快术后恢复时间。因此，基于以上目标，ERAS在不同领域的应用均包括术前、术中、术后三阶段管理。

ERAS理念自2007年黎介寿院士团队引入中国以来发展迅速，如今已在诸多外科领域得到实践。ERAS是外科发展的趋势，是衡量一个医院外科、麻醉、护理等多学科团队水平的重要指标。

本刊特邀请医学伦理、医院管理、胃肠外科、胰腺外科、骨科、心脏外科、神经外科、麻醉、营养、护理、妇产科、男科等多个专业的专家共同探讨ERAS在中国发展的现状及未来前景，以期促进医学事业的蓬勃发展。

▲ 王  樑

撰写 | 空军军医大学唐都医院神经外科 王樑

神经外科ERAS理念相对于其他外科领域，发展和起步较晚。尽管近年来越来越多神经外科同仁关注到神经外科ERAS理念，也取得了许多进步和突破，但从整体实施质量和推广范围看，都落后于其他外科领域。分析原因，主要有几个方面的问题：

第一，神经外科ERAS相关优化措施与传统医护常规有一定冲突和矛盾。如明显缩短的禁食水时间、不鼓励放置引流管、术后早期下床活动等。这些理念冲突对于实践经验不多的医疗机构而言，在当前相对紧张的医疗环境下，可能增加医务人员压力并产生部分抵触。

第二，高质量的ERAS实施需要多学科、多部门协同运作。传统医疗管理模式上的潜在壁垒可能会阻碍ERAS的高效实施和落地。例如根据更新的镇痛和麻醉理念，缩短早期进饮进食时间、优化进食成分等项目需要麻醉医生、手术室护士、病区护士、营养师等密切协同和配合。

第三，社会文化背景可能对ERAS实施产生不利影响。不可否认，国人对于外科手术，尤其是神经外科手术往往存在严重不安全感，一方面希望寻求熟人确保“万无一失”；另一方面术后即使达到了出院标准，也希望能够延长住院时间“以防万一”。此外，患者依从性和配合度差异较大，例如对于颅脑手术早期下床活动而言，部分患者秉持的传统“住院静养”理念严重影响了康复进程。

第四，神经外科ERAS的发展还处于早期阶段，需要更进一步优化流程、积累经验。神经外科领域ERAS目前主要涵盖择期颅脑手术、脊柱神经外科手术等范围，相对于神经外科复杂多变的疾病谱，仍有较多空白。同时针对常见病及特殊术式，ERAS流程还需要进一步针对性优化。目前高质量的神经外科ERAS临床研究仍较少，部分ERSA理念的适用性需要不断积累经验后进行修订。

神经外科ERAS的顺利实施，需要从多学科、多维度的视角出发，共同对现有医疗护理体系进行优化配置，这其中ERAS管理架构、医疗理念、护理实践、质量控制四方面对于ERAS的成功开展至关重要。

第一，继续推进ERAS管理架构优化。前期诸多经验表明，成功实施ERAS需要打破既往医、护、管理等不同部门之间的责任壁垒。而如何理顺ERAS涵盖的各个部门之间协调运作流程，体现着医院及科室高级管理者的智慧。目前，根据全国多家ERAS优秀推动单位的共同经验，建议从医院整体角度出发，确立以医院高级管理者为主要负责人，通过医疗科协调不同临床科室、护理单元和后勤保障机构，以明确各部门目标和任务。由于目前神经外科ERAS发展仍在初期阶段，建议根据各医院及科室具体情况，建立神经外科ERAS协同汇报机制，由各亚专业教授、医生、护士长等组成协作小组，分别就神经外科ERAS执行情况进行反馈及讨论。如条件允许，可以设立ERAS临床监督员，以便跟踪做好ERAS相关患者教育、情况反馈、数据整理工作。

第二，继续推进医疗理念不断更新。医生作为患者围术期治疗活动的核心主体，其医疗理念与临床医疗行为直接相关。一项针对ERAS管理内容未执行的问卷调查考察了几项神经外科ERAS重要理念未落实的原因。就“早期进食及肠内营养管理未落实原因”，反馈结果包括“担心肠道无法耐受”“认为早期与晚期无差异”“上级医生未要求”“忘记开医嘱”等原因。就“为何不能早期下床活动原因”，结果反馈包括“患者体力未达到要求”“患者镇痛未达到要求”“不了解ERAS对该项目的要求”“对康复速度没有影响”“担心增加或掩盖并发症”等。可见，尽管医生是临床诊疗活动的核心，但同时也是ERAS实施的弱点。持续推进神经外科ERAS理念在各级医生临床思维中的认知程度、不断提高临床医生对神经外科ERAS的理解和参与程度，对于真正推动ERAS各项措施的成功实施至关重要。建议定期针对参与临床医疗工作的人员学习ERAS标准管理方案，并根据ERAS不同内容细则，有侧重点地讨论并优化医疗管理方案；建议加强跨部门、跨学科讨论，只有从理念上认识并接受ERAS，才能进一步推动医护质量的不断提升。

第三，继续优化护理实践不断提升。对于围术期多项ERAS相关管理内容，执行力强、组织性好、完成度高的护理工作团队是神经外科ERAS顺利实施的中坚力量。目前国内多家医院护理团队均根据ERAS理念和要求，对护理工作模式进行了相应调整，并取得了良好的效果。建议定期针对护理理念、护理操作、护理模式等进行讨论和反馈，根据神经外科ERAS标准方案，不断加强医患之间的互动和沟通；注重对于新入职人员ERAS理念的培训和教育，持续推动护理实践工作在ERAS理念下的优化和提升。