推荐理由
随着多重耐药病原体以及结构性肺病等难治性感染患者的不断增多,加上新型抗感染药物的匮乏,临床医生不得不设法改进给药方式,从而提升已有药物的作用以取得临床疗效。下呼吸道局部应用抗感染药物正是这样的尝试。然而,尽管其在临床应用中已积累了一定的经验,但有效性和安全性仍有待评价;与此同时,国内吸入专用制剂较少且存在静脉制剂局部应用、药品配制等争议和问题。为此,中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家制定了《成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识》(《共识》),已发表于《中华结核和呼吸杂志》2021年第4期。这是首部从药物到疾病全面论述下呼吸道局部抗感染治疗的共识,经过广泛的文献检索和数据评价,总结了现有吸入用抗感染药物的药代动力学/药效动力学特点,给出了多种难治性肺病感染局部治疗的推荐意见和注意事项。
内容要点
· 潜在获益人群 下呼吸道局部抗感染治疗的潜在获益人群为全身用药疗效不满意的难治性肺部感染患者,其常存在以下因素:(1)局部解剖因素相关的慢性感染,如支气管扩张症及肺囊肿伴感染等;(2)肺结核、非结核分枝杆菌病、支气管肺曲霉病、铜绿假单胞菌等病原微生物导致的慢性持续性感染;(3)疾病因素导致全身用药时局部药物浓度难以达到有效治疗浓度,如支气管肺曲霉病等;(4)药物特性决定了静脉用药后肺内组织浓度低,提高药物剂量后则不良反应增加,而经气道给药局部药物浓度高、全身吸收少,如氨基糖苷类、多黏菌素类药物治疗多重耐药病原体,特别是广泛耐药革兰阴性杆菌所致的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、吸入喷他咪预防肺孢子菌肺炎等。
· 给药途径 下呼吸道局部抗感染治疗的给药途径包括雾化吸入、干粉吸入和经支气管镜注入。
· VAP的局部治疗 对于多重耐药革兰阴性杆菌所致的VAP,如果致病菌仅对氨基糖苷类药物或多黏菌素等抗感染药物敏感,而又由于剂量相关的毒性反应无法通过增加这些药物的全身剂量来确保抗感染疗效时,可考虑在全身抗感染药物治疗的基础上辅助性吸入此类抗感染药物。应使用合适的雾化装置,根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。不推荐雾化吸入抗感染药物经验性治疗VAP。
· 非囊性纤维化型支气管扩张的局部治疗 对痰培养铜绿假单胞菌阳性的稳定期中重度非囊性纤维化型支气管扩张患者,推荐妥布霉素雾化吸入治疗,长期雾化吸入治疗时建议间歇给药,也可应用甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入。暂不推荐使用吸入喹诺酮类治疗非囊性纤维化型支气管扩张。
· 肺曲霉病的局部治疗 对于系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受的慢性肺曲霉病患者,可考虑联合病灶空腔内注射两性霉素B。对于实体器官(肺、心脏)或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏患者,可雾化吸入两性霉素B预防肺部真菌病。
· 肺结核病的局部治疗 活动性气管、支气管结核可在化疗强化期同时进行雾化吸入治疗,在支气管镜介入治疗时行镜下灌注治疗,常用药物为异烟肼和阿米卡星。空洞和耐药性肺结核如全身化疗疗效不佳,可尝试加用支气管镜下灌注异烟肼、阿米卡星或利福平治疗。
· 不良反应及其处理 气管支气管局部用药后可能会出现咳嗽、喘息、咯血、原有肺部基础疾病加重甚至死亡等,用药前应充分评估风险;可从低浓度开始逐渐加量以减少局部不良反应;治疗期间应密切监测。此外,药物经气道黏膜吸收后或可增加全身不良反应,需加以观察。
专家谈
《共识》的通信作者瞿介明教授表示,吸入而非静脉应用抗感染药物的关键优势在于前者感染部位的药物浓度显著提升,从而提高微生物清除效果;其疗效取决于合适的患者、合适的药物和合适的给药方式,合理应用是取得临床获益的前提。《共识》正是为了推动临床恰当地局部应用抗感染药物而制定的。《共识》的药物介绍分论有助于深入了解吸入用抗感染药物的特性和研发进展,给药途径章节有助于总体把握各种方法的利弊,不良反应章节有助于总体把握用药注意事项,而疾病分论则以推荐意见、证据概述的方式展开,重点突出,繁简得当。鉴于全文内容较多,《共识》开篇设有全文概要,并将常用药物及相关用法以表格形式呈现,以便读者快速查阅。相信《共识》能给临床医生局部应用抗感染药物治疗肺部感染提供参考和启发。
——原文:中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):322-339. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200531-00656
(供稿:复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科 张静 上海交通大学医学院附属瑞金医院 瞿介明)
编辑:王丽
排版:郑梦莹
《中华医学信息导报》2021年8期第13版