“营养与疾病”重点号 | 姚颖：慢性肾脏病患者的营养治疗

1. 保证充足能量供应，并根据CKD分期摄入适量蛋白质：当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油，以保证所需能量。

2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配：三餐能量可占总能量的20%～30%、30%～35%、30%～35%，均匀分配三餐中的蛋白质。

3. 个体化的膳食计划及营养教育：CKD在病程各期症状不同，应调整饮食配方，实现个体化营养治疗。

4. 合理搭配食物：以低蛋白饮食为例，应限制米类、面类等富含植物蛋白质食物的摄入量。可采用淀粉（如麦淀粉、玉米淀粉等）、粉丝、藕粉、薯类等，或低蛋白米、面等作为主食部分代替普通米、面类，将适量的奶类、蛋类、各种肉类、大豆等富含优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。

1. 能量：蛋白质-能量消耗普遍存在于CKD患者中，且与CKD预后不良显著相关，能量摄入不足是CKD患者肾功能下降的独立危险因素。非透析CKD患者处方低蛋白饮食时，必须保证充足的能量供应。能量推荐按30～35 kcal/（kg·d）（年龄≤60岁）或30 kcal/（kg·d）（年龄>60岁）；同时考虑患者的营养状况、活动强度、合并症及应激状态。对于腹膜透析患者，应减去透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量（500~700 kcal/d）。

2. 蛋白质：人体蛋白质的每日生理最小需要量为0.6 g/（kg·d），关于不同时期CKD患者的蛋白质最佳摄入量以及对营养不良的CKD患者蛋白质推荐尚无统一标准。透析前低蛋白饮食能减轻肾小球高滤过、肾单位高代谢、蛋白尿、代谢性酸中毒，改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状旁腺功能亢进症，直接或间接调节某些生长因子和细胞因子等延缓CKD进展。综合《2018 KDIGO临床实践指南》和《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2018年版）》，非糖尿病CKD 1～2期蛋白质按0.8～1.0 g/（kg·d）摄入，以蛋白尿为主要临床表现的患者，控制蛋白质摄入量为0.6～0.8 g/（kg·d）；非糖尿病CKD 3～5期推荐蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d）。糖尿病CKD 1～2期从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白质食物，推荐蛋白质摄入量0.8 g/（kg·d），从肾小球滤过率下降起，蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d）；糖尿病3～5期合并临床蛋白尿的患者，推荐蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d）。对于维持性血液透析患者，推荐蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/（kg·d）；对于维持性腹膜透析患者，推荐蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/（kg·d），有残余肾功能者推荐蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/（kg·d）。在上述控制蛋白质摄入量的基础上需补充复方α酮酸制剂0.12～0.20 g/（kg·d）。

3. 脂肪：成人CKD患者是心血管疾病的高危人群，建议优化脂肪的供能比例和来源。推荐脂肪供能不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸供能不超过7%，限制反式脂肪酸，同时增加ω-3多不饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸摄入。

4. 碳水化合物：碳水化合物的供能比例应为55%～65%。有糖代谢异常者应限制精制糖的摄入量，应选择低升糖指数和低升糖负荷的食物。

5. 矿物质：钠的摄入量应低于2000 mg/d，磷的摄入量应低于800 mg/d，钙的摄入量不超过2000 mg/d；当出现高钾血症时应限制钾的摄入；当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜。

6. 维生素：适量补充维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂。

7. 膳食纤维：根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量为14 g/1000 kcal。

对于经饮食教育仍达不到营养需要量或存在营养不良的患者，建议尽早口服补充FSMP。研究证实FSMP能有效升高血液透析患者的血清白蛋白，改善其营养不良；缩短终末期肾脏病患者的住院时间、减少并发症和降低病死率，节省医疗费用。CKD患者常用的FSMP包括低蛋白型肾脏疾病全营养配方食品、可溶性膳食纤维、乳清蛋白、微量元素、维生素、益生菌、鱼油、脂肪等组件。对于口服补充FSMP仍达不到目标营养需要量的，可予以管饲。必要时予以补充性肠外营养。

1. 优化营养评估方法：目前尚缺乏专门针对CKD患者营养不良的诊断标准，现有综合营养评估方法与临床结局、其他营养代谢相关指标优劣性比较也是未来的研究方向，以期寻找更为灵敏、简易的营养评估方法。

2. 优化CKD患者医学营养治疗：需要更多的临床研究明确低蛋白饮食开始的时机，CKD各期尤其是营养不良的CKD患者的最佳蛋白质摄入量，从而优化非透析CKD患者FSMP的蛋白质配方。鱼油在CKD患者中应用的意义以及最佳剂量有待进一步研究。益生菌配比方案、以菌群为靶点，优化菌群结构，调整饮食模式，是未来的研究方向。维生素及微量元素与CKD发生发展的关系、潜在治疗前景以及安全性需进一步证实。

3. 建立CKD患者营养管理多学科团队：CKD患者的营养管理是CKD管理的核心，是延缓CKD进展和改善预后的一个重要措施。在CKD的营养管理中，针对CKD患者的营养状况、疾病特点、心理和社会环境等问题及影响因素，根据“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式，由临床肾科医师、心内科医师、内分泌科医师、呼吸科医师、营养师、护理人员、心理学家、物理治疗师和社会义工等组成的多学科团队，通过评估患者的营养状况、心理和社会状况，制定个性化的饮食和营养管理计划；并通过教育、行为控制和增加患者的主观能动性参与营养治疗和管理。CKD营养管理的多学科团队整合了各学科专业技术的团队优势，不同专业背景的专家为患者量身定做个体化营养治疗方案，从而提供专业化、精准化、个体化、规范化和全程、全方位的“一站式”诊疗服务；有利于整合医疗资源，有效避免治疗不足、过度治疗、重复治疗、无效治疗，节约时间及经济成本；能实现资源共享，有利于肾脏病专科人才的培养和学科团队建设。