椎板间固定非融合技术系列报道之一：手术治疗腰椎间盘退变性疾病的新选择
现阶段腰椎间盘退变性疾病（DDD）的后路手术治疗方案包括传统后路椎管减压、椎弓根钉固定融合术、棘突间固定非融合技术等。虽然脊柱融合术作为腰椎手术治疗的金标准，但因其存在邻近节段退变发生率高等相关并发症，已经引起广泛关注。同时腰椎融合手术创伤大、费用高、恢复时间长，也使很多患者望而生畏。棘突间固定非融合技术得到部分学者认可，也有较长时间的病例随访报道，但棘突骨折风险高、植入物松动等问题也不容忽视。针对现有方案的不足，一种新型的椎板间动态固定装置应运而生。
一、椎板间固定非融合技术设计与原理
图1 椎板间固定非融合技术及装置示意图
2006年，意大利医师Giancarlo Guizzardi发明了椎板间固定非融合技术椎板间动态稳定系统，次年获得CE认证，截至目前超过45个国家开始应用，植入假体超过45000个，近几年刚引入中国。
该装置内为医用硅胶，二甲基硅氧烷，弹性模量接近椎间盘，形状符合解剖特点。其中鼻翼部分插入椎板间的位置，撑开上下椎板从而恢复丢失的椎间高度达到减压效果；两翼部分为安全装置，避免假体前移；后部为三角形，内部中空设计，器械把持下可以压缩，以方便植入，移除器械后，可恢复原状，既保证了假体植入后的稳定性，又可自由压缩减少棘突的压力；外部包裹聚酯纤维材料，利于周围软组织长入，增加整体的稳定性；纤维材料的前方是一层硅胶薄膜，防止神经组织粘连；配套使用的聚酯纤维绑带，也可以限制前屈，降低植入物松动的发生率（图1）。
椎板间固定非融合技术对于脊柱运动节段的稳定性重建与前端插入椎板间的刚性鼻翼相关，因为鼻翼可以有效的控制载荷分配，有利于实现矢状面平衡，分担椎间盘与关节突关节的压力，并且刚性鼻翼接近脊柱的瞬时旋转轴，有利于节段运动和稳定。
二、椎板间固定非融合技术推荐的适应证
•关节突关节病变引起的慢性下腰痛
• 椎间盘切除术后的年轻病患，可防止椎间盘塌陷和继发性慢性下腰痛。
• “软性”腰椎管狭窄症（病理上主要由后方的黄韧带肥厚引起）
• 与融合技术联合使用（防止ASD），Topping-off
• 腰椎失稳
• 椎间孔狭窄症
三、椎板间固定非融合技术推荐的禁忌证
• 严重骨质疏松症
• 棘突缺如或太小
• 增生退变严重，椎间隙狭窄（测量小于7mm）
四、椎板间固定非融合技术手术操作步骤及注意事项
1.手术操作步骤：
图2. 椎板间固定非融合技术主要手术操作步骤（A-H）
手术采用俯卧中立位，X线透视确定手术节段，在距离中线2-3mm处切开皮肤，切口大小4-5cm为宜（图2A），暴露出2个棘突以及上下椎板，处理棘间韧带及其他软组织（图2B），撑开钳放置棘突间隙距椎板距离至少1/3处（图2C），以保证有足够的空间来放置试模与假体，撑开钳在撑开过程中要缓慢的逐步撑开，用试模持器夹持试模（图2D），试模必须放置在椎板间，并靠近黄韧带，以确定假体型号，目前试模有8、10、12、14、16mm共5种高度不同型号的选择，确定好型号后，选择合适假体，用假体夹持器（图2E），夹紧假体最大边缘（为了更好的夹持住假体，可将假体在生理盐水中浸泡几秒）。倾斜着插入假体，沿着弧形轨迹将假体放置在上下椎板之间，取出撑开钳。在取出假体持器的同时，使用推入器（图2F）将假体推入到合适的位置。如果棘上韧带无法保留，需要使用绑带（图1右）限制脊柱前屈。
• 假体有效固定（丝线固定四角于棘上韧带，图2G），术中X线侧位透视证实假体位置（图2H）
• 在坐姿时，保持良好的腰椎前凸姿势
五、椎板间固定非融合技术的优缺点
优点：
• 即刻实现动态稳定
• 相对微创恢复快
• 对年轻患者优势大，部分患者可以不减压
缺点：
• 植入假体时手感不明确，需要学习曲线
• 植入假体X线透视显影不佳
六、典型病例
患者女性，女，55岁，主因“腰痛1年，加重伴右下肢放射痛3个月”入院。脊柱专科阳性体征：下腰部棘突及椎旁压痛阳性，腰部各向活动受限，右下肢直腿抬高试验阳性，余查体阴性。结合患者辅助影像学检查，诊断为“腰椎间盘突出症（L4-5）”
图3 术前腰椎横断面、椎间盘高度、椎间孔高度
图4 术后腰椎横断面、椎间盘高度、椎间孔高度
术式采用“腰椎后路开窗减压（右侧）+椎板间固定非融合技术椎板间非融合内固定”术，切口仅4厘米，手术时间不足1小时，恢复顺利，术后第二天拔出引流管之后，即可在腰围保护下适当活动，术前的腰腿痛症状消失，影像学检查提示CT各种参数明显改善（图3-4）。
七、短期随访结果
截至目前，首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科共完成椎板间固定非融合技术椎板间非融合内固定61例患者（植入假体71例），是北京地区完成该类手术例数最多的医院，术后平均3个月以上随访结果显示：患者手术前后CT影像中，椎间盘高度、椎管宽度、双侧椎间孔高度及宽度都有明显改善，具有统计学意义（图5，P<0.05）；手术节段保留一定的活动度；患者的临床疗效优良率达98%。其中一例患者出现假体松动并发症，因术中患侧植入假体，在术后出现假体脱入椎管，产生神经刺激症状，予以翻修调整并丝线固定后，恢复满意。
但目前的随访时间尚短，缺乏前瞻性随机对照研究，尤其是椎板间固定非融合技术在减缓或者改善椎间盘退变中的作用，还需要长期的随访予以验证。
图5. 患者一般情况及短期影像学随访结果
八、参考文献
[1]许峻川,杨雍,费琦.新型椎板间动态稳定系统——椎板间固定非融合技术的研究进展[J].中华医学杂志,2017,97(25):1988-1990.
[2]Carrabs G.Intraspine interlaminar device:clinical,radiolodical,and safety results of a mini case series(10 cases).Global Spine J,2015,5(1):110-115.
[3]Darwono AB.The new dynamic interlaminar device for the treatment of early and late lumbar degenerative problems.Global Spine J,2014,4:132-138.
作者介绍
医学博士、主治医师
杨雍
主任医师、教授，硕士生导师，留日学者
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心副主任，脊柱外科副主任（主持工作）。长期致力于脊柱外科的临床、科研和教学工作。
发表学术论文50余篇（其中SCI收录10余篇），主持省部级课题2项，参与市局级以上课题10余项，获国家发明专利和实用新型专利共10余项， 主持全国第一届腰椎内固定非融合及新技术学习班暨中国老年学和老年医学会骨质疏松分会（OSCG）脊柱融合与非融合北京培训部成立大会，擅长脊柱退行性疾病诊断与治疗。
费琦
医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师
首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心科研秘书，北京市卫生系统215高层次人才和北京市市委组织部优秀人才。
来源：首都医科大学附属北京友谊医院骨科 孟海 杨雍 费琦
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