Domenico Spinelli, et al. Current evidence in predictors of aortic growth and events in acute type B aortic dissection. Journal of Vascular Surgery 2018
目的：急性B型主动脉夹层可以表现为稳定，也可以进展成动脉瘤并发生不良事件。本系统回顾的目的是基于各项一致性研究结果分析不良事件的形态学预测因素。方法：纳入51个研究，报告了主动脉大小，假腔(FL)大小，原发撕裂入口(ET)大小和位置，假腔（FL）血栓形成的状态，ET的数量，分支血管受累情况和FL的纵向累及范围。结果：各项硬研究中一些预测指标表现出良好的一致性，而另一些则没有。主动脉大小是研究最多的预测因子，发病时直径越大，结果就越差，几乎没有例外情况。尽管没有使用标准化的测量方法，但FL的大小和相对于真腔的相对大小也预测了一定的不利事件。关于ET的大小和位置，目前证据相对缺乏且有些研究表现出矛盾结果。尽管FL完全血栓形成始终与更好的预后相关，部分血栓形成的作用尚不清楚，目前没有对FL囊状血栓形成的概念达成一致解释，仍需要进一步的证据来验证。再撕裂口数较多被认为可以防止假血管扩张，但结果有待证实。内脏分支血管受累和FL纵向累及程度的预测作用仍有争议。结论：在预测急性B型主动脉夹层主动脉进展的几个预测因素中，有一些因素仍有争议甚至在不同研究中表现出相互矛盾的结果。只有两种预测因素得到了一致的证据：一个是发病时主动脉的大小与不良事件发生相关；另一个是FL完全血栓形成具有保护作用。
无论是将主动脉尺寸作为连续变量还是分类变量(以40mm作为截断值)，主动脉尺寸是所有形态学预测因子中研究最多的。这些研究具有良好的一致性，可以预测早期和晚期的AE的发生率和死亡风险。更详细地说，以40mm直径作为截断值是基于几项研究，这些研究通过Cox回归或logistic回归分析证实主动脉直径高于该值是AE的独立预测因子。此外，其他不同研究采用了其他截断值或将治疗后的主动脉直径作为连续变量进行Cox回归或logistic回归分析，从而证实较大的主动脉直径是死亡和AE发生的独立预测因子。
然而，对于直径小于40mm的患者也需要考虑AG的风险，因为三个不同的研究都表明了这一点。此外，在评估身高超过180厘米的患者时必须小心，因为在一项研究中，40mm这一临界值对这一亚组患者并不重要。虽然对假腔大小的研究不如主动脉直径多，但是假腔大小似乎也是一个重要的预后因素，各研究结果具有相当的一致性。人们用许多不同的方法来衡量假腔大小，比如直径的截断值是≥22 mm，面积截断值是922 mm2，这两个都已经得到证实。FL压迫TL是FL扩大的标志，这反过来又被认为是AG和相关并发症的驱动因素。因此，将FL大小与TL相比较似乎是有意义的，这可以通过计算直径比或对FL和TL的形态（圆形与or椭圆形）进行定性评估得出。进行形态测量的一个限制是影像技术本身固有的，事实上，在急性期内膜片整个是可移动的，在心动周期内真假腔腔的相对大小是不同的。然而，为了使变异性最小化，FL的大小可以用内膜片撕裂两端点之间的角度距离来测量。主动脉容积的测量是一项可行的、可重复的方法，但它仍然是一项耗时且不常规的技术。相反，对ET的数量和大小测量的可重复性也受到了质疑。此外，在近端ET位于弓部水平时可能使研究存在偏倚，也就是说，一些外科医生认为弓部存在ET的夹层属于A型，因此认为具备手术指征。此外，有研究认为，从出现症状到转诊或确诊的这段时间中病情的变化也应该考虑在内，因为ET位于弓部时在这段时间内可能会出现致命的并发症或演变为A型夹层。FL完全血栓形成的保护作用是确定的，事实上，该证据是基于多变量分析的一致结果，且众多研究结果均表现一致性。更详细地说，根据Cox回归分析证实，完全血栓形成的FL是低AE和低死亡率的独立预测因子。此外，多变量logistic回归分析证实FL完全血栓化与较低的AE和AG发生率呈独立相关。然而，对于FL血栓化的评估必须仔细小心，因为在FL血栓化的情况下下，ULP的存在与更高的风险等级相关。至于FL部分血栓形成，其混杂不一致的结果可能一部分归因于“FL盲管形成”的概念的不一致。这一定义是指一种解剖形态，即血液通过近端ET进入FL，但由于血栓阻塞而没有出口。这一因素会导致FL扩大，使得病情进展和发生并发症。此外，目前纳入的研究是基于静态影像评估方法，将来的研究使用动态影像随访评估可能会进一步明确FL血栓化对夹层进展的解剖影响。然而，因为FL血栓形成是一个时间依赖的过程，因此研究其随时间的演变是有必要的。本文确实存在一些局限性。首先，这些研究纳入的人群是非同质性的。所有的研究都包括急性B型主动脉夹层，但排除标准不同。一些研究排除了结缔组织疾病或IMH的患者，而另一些没有排除。一些研究仅纳入了出院时无并发症的患者，而一些研究也纳入了初期无并发症但在病程早期出现了并发症的患者，还有一些研究没排除有并合并发症的夹层患者。此外，即使所有研究包括了在急性期接受影像学检查的患者，但在症状出现后的最初24小时到14天之间进行纳入并行影像学检查得到的结果也是不同的。正如最近研指出的，AG在解夹层过程中的进展不是线性的，因为在前25天处于快速进展期，然后到第88天是中间期，之后是平缓增长的平台期。这一发现意味着，在这个阶段，即使只有几天的差异，也可以导致主动脉直径的显著差异，因为一些患者可能在主动脉快速生长期分别进行了初次和后期影像检查。目前还不清楚快速进展期对其他诸如滤FL大小、ET大小和位置以及FL血栓化等形态学预测因素的影响程度。其次，在预测因子的定义上存在一些不一致(如FL部分血栓形成的概念)，限制了结果的可比性。第三，预测结果的定义也各不相同，例如AG的阈值设置不同。此外，一些研究只包括长期结果，另一些只包括早期结果，还有一些两者都包括。另外，很多研究采用不同的统计方法进行预测，多数研究采用多变量分析，但也有一些研究仅采用单变量方法。最后，样本量也不同，且许多研究可能在对一些预测因素和结果的组合解释方面不够有力。目前诸多研究中已经证明一些主动脉夹层相关的传统形态学预测指标是一致的，也是可靠的。另外一些预测指标仍存在一些限制，随着技术的进步，在未来这些限制会逐渐克服。在这种情况下，尽管一些预测因素的推荐级别相对清晰，但几乎所有的分析预测因素的证据水平都较低。发病时主动脉大小是AG和AE的一个具有相当一致性的预测因子，而完全的FL血栓形成具有明确的保护作用。
图3：不同的假腔尺寸测量方法。对这个病人而言，其FL根据Song（FL直径小于22mm，A）、Evangelista（真腔直径大于总直径的四分之一，A）、Tolenaar（FL呈圆形，B）、Chang（FL容积＜922 cm2，C）的判断是低风险的预测因子。但根据Sailer等认为它是高风险的预测因子（夹层角度>249度，D）。
图4：不同心脏周期的假腔(FL)大小不同。在该患者中，在降主动脉的两个位置(A，肺动脉分叉水平;B在其下面2厘米处)分别测量FL大小，其大小取决于处于心动周期的哪个阶段。在不同心动周期中FL直径在13mm (A1)到25mm (B1)不断变化，Song等人认为FL直径大于22 mm是主动脉生长(AG)的预测指标。从直径来看，TL直径从大于总管腔的一半(A1)到小于总管腔的四分之一(B1)之间变化，根据Evangelista等人的研究，TL直径小于主动脉总直径的1 / 4是主动脉事件的预测因子。但不变的是FL的角度几乎保持不变，在两个不同的心动周期中角度始终接近200度左右 (A2和B2)。![]()