老年糖尿病有特殊性,制定血糖控制目标应讲究个性化!

科技工作者之家 2021-05-31


老年糖尿病诊治有特殊性


中华预防医学会糖尿病专业委员会

山西医科大学第一医院内分泌科 王彦


最新数据显示,中国老年糖尿病患者数约3550万,居世界首位,占全球老年糖尿病患者的1/4,且呈现上升趋势。老年糖尿病患者的死亡率明显高于未患糖尿病的老年人。糖尿病与缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤、女性生殖系统疾病等死亡风险密切相关。


2021年1月,《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》在北京发布。这是一个专门用于指导中国老年糖尿病规范诊治的纲领性文件,旨在关注老年糖尿病患者的特殊性,更好地帮助他们改善临床预后。换句话说,老年糖尿病有自己的特点,不仅医务工作者需要关注,老年糖友及家属更要多多了解。


老年糖尿病的特殊性主要有三点


老年糖尿病是指年龄≥65周岁的糖尿病患者。老年糖尿病对健康的损害包括:一是与糖尿病相关的并发症,包括低血糖、高血糖危象、心脑血管病、眼病、肾病、神经病变和糖尿病足等;二是与老年相关的伴发病,包括认知下降、听力下降、衰弱综合征、慢性疼痛、营养不良、肌少症、平衡功能受损、失能、跌倒等。


与非老年糖尿病相比,老年糖尿病的特殊性主要有三点:一是多数患者的临床症状不典型,没有明显的烦渴多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降等“三多一少”症状,容易漏诊误诊;二是患者的并发症和(或)伴发病较多,服用药物也多,药物之间的相互作用不能忽视;三是患者的健康状态差异较大,有些患者衰弱表现明显、自我管理能力差、低血糖风险高。


综上所述,尽管糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者,但老年糖尿病患者在血糖管理目标制定、药物选择原则等方面还是有着其特殊性的,需要制定针对性较强的个体化治疗措施。


制定血糖控制目标讲究个性化


前已述及,老年糖尿病患者血糖控制目标需个体化,制定时要结合患者的健康状态和降糖方案。尤其是对健康状态不好的老年糖尿病患者,在不因血糖过高发生糖尿病“三多一少”症状或增加感染风险或出现高血糖危象的前提下,可以采用相对宽松的血糖控制目标,避免发生低血糖。因此,在制定血糖管理目标时要充分权衡患者“获益风险比”。


生活方式干预讲究“五驾马车”


老年糖尿病的治疗同样强调“五驾马车”,包括健康教育、饮食治疗、体育锻炼、血糖监测和药物治疗。


在饮食治疗方面,除了定时定主食量进餐以外,还有三个重要事项:一是老年糖尿病患者肌肉含量较低,应当适度增加蛋白质摄入,以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主。二是每餐都要有固定的碳水化合物摄入。碳水化合物不仅可以快速分解供能,也可以降低药物治疗中的低血糖发生风险。每餐主食可选择1/2量的全谷类高膳食纤维的食物,既可增加饱腹感,又可减少血糖波动。三是避免过度限制能量摄入,警惕老年糖尿病患者营养不良,应定期评估营养风险,尽早发现并干预。


在运动治疗方面需强调个体化,要关注老年糖尿病患者开始运动治疗前的运动风险评价和运动能力评估;要指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔,避免运动相关低血糖、低血压等事件发生;要加强运动前、后和运动中的血糖监测,警惕运动过程中的低血糖发生;要鼓励患者选择可长期坚持的合适的运动方式,运动过程中需防止患者跌倒。


生活方式治疗不能控制时,应尽早进行药物治疗


单纯生活方式治疗血糖不达标时应尽早进行药物治疗,一是优先选择低血糖风险较低的药物;二是尽可能选择简便、依从性高的药物;三是降低多重用药风险,避免过度治疗;四是强调关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。


对患有动脉粥样硬化性心脏病或有其危险因素者(即超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病以及蛋白尿等)、心衰等患者,一方面需要综合管理动脉粥样硬化性心脏病的危险因素,另一方面建议首先选择有明确循证医学证据的胰高血糖素肽样-1受体激动剂(GLP-1RA)和(或)钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂(SGLT-2i)药物。


在胰岛素治疗方面,建议对长病程的患者,若生活方式和非胰岛素治疗的基础上血糖控制仍未达标,可加用胰岛素治疗;对短期胰岛素治疗的适应证较非老年糖尿病患者更为宽松,即糖化血红蛋白>10.0%,或伴有高血糖症状(如烦渴、多尿),或有分解代谢证据(如体重降低),或严重高血糖(空腹血糖>16.7毫摩尔/升)。


糖尿病治疗有了新进展


一些非胰岛素类的新型降糖药物,包括二肽基肽酶-4抑制剂、GLP-1RA、SGLT-2i也引入了指南。实践证明,这些新药不仅突破了磺脲类等传统降糖药物相关的低血糖和体重增加的瓶颈问题,而且在心脑血管保护和肾脏保护方面的优势凸显。而新型胰岛素制剂、胰岛素给药方式、血糖监测技术、血糖控制新指标TIR,以及中药治疗等也在指南中有着力的描述。

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编辑 || 董超 李娜

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来源:cpma_wpt 中华预防医学会微平台

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