青理说｜大血管卒中溶栓后良好预后的临床影像学因素：一项THRACE亚组分析

田代实中国卒中学会

编者荐语：

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编者按

2021年，中国卒中学会 Stroke & Vascular Neurology（SVN）编辑部联合中国卒中学会青年理事会，在既往多年来一直持续开展的「SVN中文解读」基础上，全新改版，带来最新专栏「青理说」。SVN编辑部特邀中国卒中学会青年理事会常委、首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科副主任 李淑娟教授 担任栏目主编，依托中国卒中学会青年理事会优秀的中青年专家骨干力量，为广大读者带来全面详实的文献解读。在此，中国卒中学会SVN编辑部谨代表最广大的读者群体，向以中国卒中学会青年理事会执行理事长 王伊龙教授 为核心的全体青理会专家学者，致以最诚挚与最衷心的感谢！

一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Clinical imaging factors of excellent outcome after thrombolysis in large-vessel stroke: a THRACE subgroup analysis”，来自法国洛林大学南希中心医院神经内科卒中中心Sébastien Richard团队。作者团队回顾性分析了一项RCT中单纯静脉溶栓（IVT）患者的资料，结果发现在单纯静脉溶栓治疗的前循环大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）患者中，预测3个月良好功能结局的因素包括：无高血压病史、无吸烟史、起病到治疗时间短、DWI上梗死体积小、存在磁敏感血管征（SVS）和SVS长度较短。

二、研究背景及意义

静脉溶栓是AIS再灌注治疗策略的基石，大约三分之一由前循环LVO所致的AIS患者可实现早期血管再通。尽管机械取栓受到越来越多的关注，静脉溶栓仍然是目前可及性最好的再灌注治疗措施。静脉溶栓的适应症和禁忌症主要是依据早期的几项相关临床研究来确定的，如今，在临床实践和临床研究中都存在一些争议。筛选出LVO所致AIS患者静脉溶栓疗效的相关因素将有助于事先预判患者的潜在临床获益/出血风险。

既往针对AIS的临床研究往往只探讨了单纯的影像标准或临床表现与静脉溶栓反应之间的关系，大多数卒中预后预测模型的开发并没有考虑血管重建策略，也没有将LVO患者确定为潜在预后不良的亚组。本研究通过分析THRACE研究（卒中后静脉溶栓联合机械取栓对比单独静脉溶栓）中单纯静脉溶栓的亚组人群，确定前循环LVO患者在溶栓后3个月取得良好结局的临床和影像学预测因素，并评估早期神经功能改善对良好结局的预测性能。

三、研究内容与结果

研究人群

THRACE研究是一项多中心随机对照研究，纳入2010年6月1日至2015年2月22日期间法国26个中心因大血管闭塞所致的AIS患者，随机分为单独静脉溶栓（IVT）组和静脉溶栓+机械取栓组（MT）（联合治疗组），静脉溶栓在症状发作4小时内进行，采用CT或磁共振血管成像确定闭塞。本研究纳入了THRACE研究中实际接受静脉溶栓的患者。

影响因素（包括临床和影像特征）

纳入分析的影响因素包括人口学特征（年龄、性别、血管危险因素和合并症）、基线检查数据（血压、心率、NIHSS评分、血糖、体温）、症状开始至IVT治疗时间（OTT）、临床结局（24小时NIHSS评分、3个月mRS评分）和影像学特征（ASPECTS评分、DWI上梗死体积、缺血血管范围）。从集中式数据库中提取血栓负荷评分（CBS）、血栓位置、FLAIR血管高信号（FvH）/DWI不匹配和ASPECTS-FvH评分。

治疗后24小时的NIHSS评分改善由以下标准定义：（1）标准化的NIHSS评分变化（%）；（2）神经功能明显改善（SNI），定义为24小时NIHSS评分≤3；（3）神经功能显著改善（MNI），定义为24小时NIHSS评分≤1或NIHSS评分≥8分的改善；（4）24小时NIHSS≥4分的改善；（5）治疗后24小时NIHSS评分提高≥25%；（6）治疗后24小时NIHSS评分提高≥50%。

主要结局

本文主要结局为3个月时的良好结局，定义为mRS评分0-1分。

研究结果

共有259例患者适合纳入标准（包括随机到单纯静脉溶栓组208例受试者中的200例、随机到联合治疗组204例中的59例），排除随访数据缺失和后循环卒中、进行了神经外科手术的患者，最终共有247例患者纳入分析。此外，247例患者中有230例有24h时的NIHSS评分。患者平均年龄63.8岁（13.9岁），男女性别比1.04，其中77例（31.2%）治疗后3个月结局良好。

Figure 1. Flow chart. Excellent outcome was defined as a 3-month modified Rankin Scale (mRS) score ≤1. *One of the requirements for mechanical thrombectomy was the absence of neurological improvement ≥4 points between baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and NIHSS within 1 hour of IVT. ICA, internal carotid artery occlusion; IVT, intravenous thrombolysis; MT, mechanical thrombectomy; THRACE, Mechanical Thrombectomy After Intravenous Alteplase vs Alteplase Alone After Stroke.

分析显示，单纯静脉溶栓的患者3个月良好结局与无高血压病史（p=0.02）、较低的平均血糖水平（p=0.03）、较低的平均NIHSS评分（p=0.002）和较短的平均OTT（p=0.005）相关。在影像学上，单纯静脉溶栓的患者3个月良好结局与以下因素相关：DWI较小的脑梗死体积（p<0.002），较少的大脑中动脉浅、深梗死（p=0.02），较短的血栓长度（MRI，p=0.02；CT，p=0.03），M1闭塞（p=0.005），较高的CBS（MRI，p=0.005；CT，p=0.046），FvH/DWI不匹配（p=0.02）。

多因素分析表明，与IVT后3个月良好预后独立相关的因素有：无高血压病史（OR 2.43；95%CI 1.74-3.38；p=0.007），不吸烟（OR 2.76；95%CI 1.79-4.26；p=0.02），较短的OTT（OR 0.47每增加1小时；95%CI 0.23-0.78；p=0.003），较小的DWI量（OR 0.78每增加10毫升；95%CI 0.68-0.89；p=0.0004），存在SVS（OR 7.89；95%CI 1.65-37.78；p=0.01）和较短的SVS长度（OR 0.87每增加1mm；95%CI 0.80-0.94；p=0.001）。该模型具有良好的区分性，C统计量为0.79（95%CI 0.79-0.80），校准良好，Brier评分为0.16，调整后R²为0.31。

标准化的24小时NIHSS评分变化与3个月mRS评分0-1分独立相关（调整后OR 1.79每10%增加；95%CI 1.65-1.93；p<0.0001；受试者操作特征曲线下面积0.93；95%CI 0.89-0.96）。当标准化NIHSS评分变化阈值为35.7%，Youden指数为0.71时，敏感性为0.92，特异性为0.79，阳性预测值（PPV）为0.69，阴性预测值（NPV）为0.95。在24h NIHSS评分改善的各项指标中，SNI（特异性=0.96，PPV=0.88）、MNI（特异性=0.86；PPV=0.73）或NIHSS评分改善≥50%（特异性=0.85；PPV=0.74）具有最好的特异性和PPV。

四、研究带来的临床启示

在AIS再灌注治疗策略中，静脉溶栓仍然是极为关键的一环。本文作者通过研究发现部分临床和影像的指标可预测静脉溶栓治疗前循环LVO所致AIS患者的长期结局。对于那些没有急诊血管内治疗能力的临床机构，IVT仍是一线的血管再通策略。通过这些预测因素，可筛选出在转院实施MT之前能够大概率实现IVT再通的患者亚组；对于那些之前被认为属于“禁忌症”、目前仍有争议的患者群体，如高龄、既往脑出血病史或超出4.5h时间窗但仍存在半暗带等，也有助于指导IVT的实施。对于具有急诊血管内治疗能力的临床中心，IVT联合MT的桥接治疗仍然是金标准。但是，针对IVT的必要性，也逐渐出现了不同的声音。DIRECT-MT和DEVT两项最新的临床研究表明，直接MT并不劣于桥接治疗；尽管OTT中位数较高，DIRECT-MT研究中接受了IVT的患者再通概率更高；SKIP试验未证实非劣效性。

此外，评估IVT后预测再灌注成败的因素也有助于指导研究新的治疗策略。据报道，低剂量阿替普酶可改善临床结局并降低出血风险，提示可根据患者和卒中特点灵活调整剂量；而低再通概率的患者亚组则可能是其他治疗策略的潜在适宜人群，例如，Extended-IA TNK试验观察到LVO患者MT前输注替奈普酶的再通率高于阿替普酶；阿替普酶溶栓后联合格伦佐西单抗的安全性目前也在评估过程中。

五、总结

单纯IVT治疗LVO卒中以早期显著改善NIHSS评分的预测因素包括：无高血压病史、当前无吸烟、OTT降低、DWI体积小、存在SVS和SVS长度短。这些预测因素可能有助于识别出IVT能大概率恢复脑再灌注的患者，并制定相关治疗策略。

特别鸣谢中国卒中学会青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持！

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