中医药治疗耳鼻咽喉头颈外科领域临床优势病种的探讨

      AP为咽黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的急性感染性炎症，其常见病因为病毒或细菌感染，多发生于秋冬及冬春之交。本病相当于中医的“急喉痹”“风寒喉痹”或“风热喉痹”范畴。本病的临床表现为咽痛、咽部干燥、灼热感等。查体可见咽部黏膜充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿，严重者咽后壁黏膜可见脓点及颌下淋巴结肿大、压痛等。中医辨证认为喉痹以咽部红肿疼痛为主者，多属实证、热证，为外邪侵袭、肺胃热盛等因所致。

      目前，现代医学临床中AP的可选治疗药物种类相对较少，以抗生素、抗病毒药物、碘含片等治疗为主。治疗过程中抗生素的使用易导致耐药、二重感染甚至抗生素滥用等不良后果。抗病毒药物、碘含片亦存在较大的药物不良反应。

      中医临床治疗AP，通过辨证论治进行个体化治疗，包括内治法、外治法等多种途径。临床中，内治法更为常用，以疏风清热，宣肺祛痰，解毒消肿等方药为主；外治法中，可将清热解毒、消肿止痛类中药制为细末吹至咽喉，或煎水含漱，或制为丸药噙化以达到局部治疗的目的。随者医疗器械的发展，中医外治法中增加中药雾化吸入法，可使药物直接作用于患处，更为安全、卫生。中药治疗AP疗效确切，安全可靠，不易导致耐药。且中药剂型多样，易于携带，价格低廉，更易被患者接受。除中药内服，于廉泉、天突等穴位针刺治疗或局部穴位注射治疗，少商、耳尖刺血等中医外治法在临床中也取得了较好效果。另外，内服法联合外治法治疗AP，亦可提高治疗有效率，加快症状改善。较抗生素治疗，中医药可以更好地改善临床症状及局部炎症表现。较纯中医或纯西医治疗，中西医结合治疗可以获得更好疗效。同时，在治疗AP的过程中，中医治疗可以有效减少临床上抗生素的使用量，避免抗生素耐药，降低不良反应发生率，促进患者症状改善，并获得良好的治疗效果。

      CP为咽喉部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性、非特异性炎症。可独立存在，也可继发于其他呼吸道炎症，或是全身性疾病的局部表现。依据发病部位和临床表现本病包括慢性咽炎和慢性喉炎两种类型。慢性咽炎相当于中医的“慢喉痹”“虚火喉痹”或“阳虚喉痹”范畴，慢性喉炎相当于中医的“慢喉喑”范畴。CP通常表现为咽干、咽部异物感，自觉吞咽不利、如物梗阻等不适，合并慢性喉炎者可能会伴有声音嘶哑、发声费力、喉部异物感、灼热、干燥等症状。查体一般可见咽喉部黏膜充血、增生，咽后壁可见较多颗粒状隆起的淋巴滤泡；喉黏膜充血增厚，声带充血、增厚、闭合不良等。CP有病程长、易反复、治愈难的特点。CP迁延不愈，对患者身心健康可产生较大影响。

      对于急性咽喉炎转变而来的CP，现代医学可选治疗药物有限，临床以口服抗生素、雾化吸入糖皮质激素或碘含片等药物治疗为主。虽然起效快，疗效显著，可以快速控制症状，但是患者易反复发作，迁延不愈。中医辨证认为本病多属肺阴亏虚、肾阳不足、肺肾阴虚、肺脾气虚或痰凝血瘀等证。中医内治法常依据辨证进行论治，肺阴亏虚者宜养阴利咽，肾阳亏虚者宜温肾扶阳，肺肾阴虚者宜滋肾润肺，脾虚气滞者宜行气健脾，气滞血瘀者宜行气活血；外治法包括中药含漱、咽部吹药、针灸、烙法、割治、啄治、针刀刺营、穴位贴敷疗法等均取得了较好疗效。内治法结合外治法使用，可缩短治疗时间，提高疗效。CP治疗过程中应用雾化吸入治疗，微小药物颗粒分布在黏膜表层，药物直接作用于黏膜，可以直接缓解局部黏膜充血等症状，作用直接。内服中药治疗对症治疗，可巩固疗效，有效降低复发率。中药制剂中部分成分具有抗炎作用，联合雾化治疗，可增强抗炎止痛作用，中西医结合治疗的临床疗效肯定，患者用药后临床症状改善明显。

      PP通常泛指除疼痛以外的各种咽部异常感觉，如球塞感、蚁行感等，患者多数为中年，女性较多见。相当于中医“梅核气”的范畴。PP产生机制较为复杂，致病因素繁多，除细菌、寄生虫等生物因素，冷热、电流、气压等物理因素及机械损伤和化学因素以外。通常认为精神因素也可引起本病，如情绪波动及长期过度紧张、疲劳等所引起的神经官能症，有时器质性疾病与精神因素同时存在，构成复杂的病因。查体多无器质性改变。近来认为，PP可能与胃食管反流病、咽喉反流等疾病有关。中医认为此病与七情郁结、气机不利有关。如胃食管反流病或咽喉反流相关的PP病机关键在胃气上逆，并与精神情志活动有密切联系。亦有证见肝郁气滞、肝脾不和等。

      对于与胃食管反流相关的PP，现代医学通常以口服抑酸、保护胃黏膜药物为主。中医结合辨证论治，多采用清喉利咽、滋阴降火等药物治疗，在现代医学用药的基础上联合使用清喉利咽类中药内服，可以更好地缓解咽喉部症状，减轻咽喉部炎症反应，改善刺激性咳嗽症状，获得更好的治疗效果。另外，也有部分PP患者的症状与焦虑抑郁情绪存在相关性，使用中药制剂可以减轻病人焦虑抑郁情绪，有效提高PP疗效。中现代医学结合治疗咽易感症，可以兼顾对症治疗及对因治疗，提高疗效，降低复发率。

      癔症又称分离转换性障碍，发病率较高，女性癔症发病率约为5%，与文化程度有一定关联，也受一些遗传因素影响，素质和人格类型也决定患病的可能性。HA，又称功能性失声，是由癔症导致的暂时性发音障碍，常由焦虑、抑郁等负面情绪诱发。HA的临床表现为突然失声，患者可完全丧失语言能力，或表现为有口型无声，而在咳嗽、笑、哭时发音正常。喉部检查通常无器质性改变。

      癔症急性发作时，临床常采用心理疏导、肌肉放松及发声诱导训练综合治疗，鼓励患者发声，部分患者通过治疗可获得发音质量改善。中医在现代医学治疗的基础上，辅以穴位按摩及针刺治疗。穴位按摩可选取双侧内关、合谷、神门穴等。针刺以内关、人中为主穴，根据患者癔症性失声症状配以廉泉、哑门、通里、百合穴等。中医外治法配合心理暗示疗法，可以取得更好疗效。相较于现代医学治疗，中医穴位按摩及针刺治疗简单易行，患者接受度高，中医疗法与心理暗示治疗相结合，患者治疗后满意度更高，疗效更佳。

      过敏性鼻炎（AR）又称变应性鼻炎，是耳鼻喉科临床最常见的疾病之一，保守估计全球患者超过5亿。在我国过敏性鼻炎的患病率为4%~38%，不同地区之间患病率差异较大。过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。中医称之为鼻鼽、鼽嚏。临床表现为鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞，部分患者可伴有嗅觉减退、眼痒、咽痒、耳痒、支气管哮喘等症状。查体可见鼻腔黏膜苍白水肿，鼻腔内有较多清水样分泌物。中医认为本病病机多由肺、脾、肾虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，机体对外界环境适应性降低所致。证见肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热等。

       临床中常应用鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞稳定剂、减充血剂、抗胆碱药等控制症状。近年来，随着免疫治疗的兴起，皮下或舌下免疫治疗以及IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）也取得了良好疗效。国内的专家共识及诊疗指南提出中医药的使用对改善常年性、持续性过敏性鼻炎的鼻部症状有效，安全性良好。中医治疗除采用内服药物外还可使用白芥子、细辛、生姜等药物制成膏剂贴敷于背部大椎、心俞、膈俞、肺俞等处提高机体抵抗力，即外治法中的穴位贴敷疗法。亦可取双侧迎香穴、鼻通穴、足三里穴、印堂穴、列缺穴、合谷穴行针刺治疗疏泄风邪，宣肺通窍，补益肺脾肾之气。另可配合悬灸迎香穴至鼻根部通络开窍，或艾灸足三里、肺俞、脾俞、肾俞补益肺脾肾气。另外，中西医方法相互配合治疗过敏性鼻炎较单一疗法疗效更佳。现代医学临床治疗过敏性鼻炎效果显著，能快速改善症状，但部分药物长时间使用副作用较大，适用于急性发作期的症状控制。中医治疗可综合患者全身情况治其根本，通过“辨病、辨证、辨体”进行个性化治疗和调理，不良反应相对较小，但显效较西药慢。中西医结合治疗过敏性鼻炎，可获得更好的疗效，并减少复发。

      耳鸣是耳科常见的临床症状，病因较多，且复杂而分散。据不完全统计，可以诱发耳鸣的病因超过1 000种。耳鸣的流行病学调查显示，以ST最多见。ST是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉颅内或者耳内有声音，是患者的主观症状，常伴有睡眠障碍、焦虑、注意力无法集中、心烦等心理不适症状。ST形成的机制尚无统一结论，也未能形成药物治疗方面的共识。中医认为ST的病因主要为饮食不节、睡眠不足、压力过大等导致脏腑功能失调，病机实者多因风邪侵袭、痰湿困结或肝气郁结，虚者多因脾胃虚弱、心血不足或肾元亏损所致。

      对于病因不明的ST，现代医学治疗以耳鸣习服疗法、认知行为疗法、掩蔽疗法为主，症状改善因人而异。另辅以改善微循环、营养神经、局部麻醉药、抗焦虑抑郁等药物对症治疗。因ST临床病因繁多，尚无统一用药意见，不易对因治疗，且药物疗效尚不肯定，具有一定的不良反应，不宜长期应用。中医治疗依据辨证内服药物以滋阴补肾、疏肝解郁、化浊开窍，同时结合针灸、穴位贴敷、热奄包等外治法治疗ST，可有效改善耳鸣症状。针灸取穴常选择耳门、听宫、听会、翳风、中渚等穴位，深刺翳风、听会、耳门耳周3穴较浅刺此3穴疗效更佳。亦可将将针灸与西药治疗相结合，较纯西药治疗对耳鸣症状改善更明显。中西医结合治疗ST，可相互补充，缩短治疗时间，获得更好疗效。

      眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。AV是眩晕疾病中的常见类别，约占眩晕疾病的70%。其临床表现为旋转性眩晕，常为突然发作，自觉天旋地转，站立不稳，发作持续时间数秒至数天不等，多伴有恶心呕吐、耳鸣、耳聋、耳闷等症状，但神志清楚。查体外耳道及鼓膜多无异常，需完善听力检查及前庭相关检查明确诊断。常见的AV疾病包括梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕（BPPV），前庭神经炎等。

      临床上，BPPV的治疗以手法复位为主，手法复位安全、有效、便捷，有效率可达71%~92%。大部分BPPV患者经手法复位后，位置性眼震及眩晕症状改善，但仍有部分BPPV患者残留头部昏沉、头重脚轻、走路不稳等残余症状。残余症状持续存在，对患者生活、工作产生消极影响，继而导致焦虑、抑郁等负面情绪。通过口服甲磺酸倍他司汀和前庭康复训练2种疗法证实对BPPV残余症状有一定疗效。有研究发现，口服中成药与前庭康复训练疗效相当。采用泽泻汤、加味苓桂术甘汤、天麻钩藤饮等中药复方对于复位后残余症状可有改善，并减少复发率。另外，中医特殊针刺疗法或针刺晕听区、百会等穴位与手法复位联合使用，亦有助于提高疗效，减轻残余症状。在BPPV急性发作期，临床手法复位可快速改善症状，复位后辅以中医治疗，可改善残余症状，降低复发概率。在疾病的不同阶段采用适宜疗法，可使患者获得更好的治疗效果。

      另一临床常见的AV疾病为梅尼埃病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。目前公认的发病机制包括内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说、免疫反应学说、内耳缺血学说等。现代医学治疗以药物控制眩晕、减轻内淋巴积水为主，严重者行手术治疗，破坏前庭终器。其缺点是药物存在一定的不良反应，手术也会对听力产生不同程度的影响。中医对梅尼埃病的辨证不尽相同，基于辨证予相应中药方剂治疗或针灸治疗等。因风致眩者予化痰息风，肝火上炎者予清泻风火，痰湿致眩者予健脾祛湿，气阴两虚者予补气滋阴等，疗效肯定。中医药治疗在控制梅尼埃病症状的同时，无其他不良药物反应。但对于难治性及进展至疾病后期的患者，单纯中医治疗效果欠佳，联合西药或手术治疗效果更佳。因此，中西医在治疗梅尼埃病方面各有优势，在疾病的不同阶段采取不同的治疗手段，发挥各自的优势，可提高本病的临床疗效。