聚焦免疫共话肾事 | RTX在MCD中的应用：一例常见病治疗引发的思考

中华医学信息导报

星视界

微小病变肾病（MCD）临床表现为肾病综合征，由肾小球损伤和尿液中大量蛋白质的丢失而导致的。该病好发于儿童，成人发病率低，但老年人发病又呈增高趋势，且男性患病率高于女性。7月21日，“星视界——聚焦免疫共话肾事”线上直播会议围绕主题“利妥昔单抗（RTX）在MCD中的应用：一例常见病治疗引发的思考”展开精彩分享。

本期线上会议有幸邀请到上海长征医院梅长林教授担任主席，上海长征医院戴兵教授作为讲者，上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授和复旦大学附属华山医院郝传明教授作为点评嘉宾齐聚云端，通过分享MCD生物免疫治疗的临床病例以及对临床中遇到的相关问题进行学术探讨和深入交流，为大家带来了一场思想碰撞、智慧交融的学术研讨盛宴。

梅长林教授

梅长林教授指出，在治疗策略上，无论是成人还是儿童，MCD的治疗首选一线治疗。而二线治疗新型药物利妥昔单抗为MCD治疗提供了一种新选择，可帮助患者有效降低激素依赖，从而减少激素相关不良反应。

|| 病例分享 ||

戴兵教授

戴兵教授介绍了一例13岁男性病例：患者1岁时患有感冒、支气管炎，输液1周后出现眼睑水肿，查尿蛋白3＋，尿潜血，给予强的松治疗后，水肿减轻，尿蛋白转阴。2岁时行肾穿刺活检术，明确诊断为系膜增生性肾小球肾炎。患者依从性较差，疾病反复复发。

6月29日，患者因泡沫尿12年余，近半个月全身水肿、体重增加40 kg，伴感染入院。检查发现：尿蛋白4+、血白蛋白19.9 g/L、肌酐892 μmol/L、血钾5.17 mmol/L、胆固醇5.47 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.18 mmol/L。诊断结果为急性肾损伤，高脂血症。

针对患者病情，治疗方案为应用激素治疗，尽可能诱导AKI症状缓解；针对重度水肿情况，采用间歇性血液透析联合缓慢连续性超滤维持治疗。给予甲强龙240 ｍｇ/d，静脉滴注；冲击治疗5 d后，调整剂量为甲强龙60 ｍｇ/d，静脉滴注；第13天给予RTX１ｇ静脉滴注；在这以后给予美卓乐48 ｍｇ/d，口服；同时，第１～７天采用缓慢连续性超滤3000 ml／d，隔日进行血液透析超滤1500 ml／d。

经过积极治疗后，该患者体重和尿量均得到明显改善，尿量从开始1000 ml左右攀升到5000 ～6000 ml，后续逐渐下降到3000 ml；体重从120 kg缓慢下降至85 kg；肌酐从892 μmol/L逐渐降低到正常水平。

目前，患者症状已趋于缓解。对于后续的治疗，考虑到患者用药依从性较差，如果继续使用口服药物，患者很可能在某一个阶段自行停药或减量，引起疾病复发。综合各方面因素考虑，患者出院后，将继续采用RTX 1 g静脉滴注的治疗方案，尽快得到完全缓解。

结合上述病例分析，戴兵教授就MCD疾病研究进展、成人MCD治疗新进展以及儿童肾病综合征治疗新进展进行了精彩分享。

MCD是光镜下看不到肾小球损（或仅有轻的系膜增生），免疫荧光阴性（或仅有低强度的C3和gM沉积），电镜下可看到肾小球上皮细胞足突的融合，但没有电子致密物沉积的一种肾小球疾病。和1979—2002年相比，2003—2014年，MCD从病理分型从第7位上升成为第三大原发性肾小球疾病的病理分型，仅次于膜性肾病（MN）。

MCD可能的病理机制：MCD对皮质激素和免疫抑制剂药物敏感，全基因组关联研究发现不同的人白细胞抗原（HLA）和非HLA风险位点参与了儿童期发病的类固醇敏性肾病的适应性免疫。特异性反应与MCD相关，T_H²细胞应答和IgE、IL-4和IL-13诱导特异性反应水平升高。B细胞耗竭药物成功地改善症状；一种针对泛素羧基末端水解酶LI的IgG抗体被证明可导致小鼠足细胞脱离，并与特发性NS的复发有关；在小鼠模型中，肾脏局部激活的B细胞能够通过产生IL-4诱导肾小球损伤和蛋白尿，相反IL缺陷B细胞不会引起蛋白尿。

MCD的诊断：成人MCD只能通过肾活检诊断，而儿童NS患者不进行肾活检便可进行初步治疗。2020年KDIGO指南指出，12岁以下的儿童、类固醇敏感型肾病和链球菌感染后肾炎中，临床表现通常具有足够的特征，无需进行肾活检即可进行初步治疗。同时，临床试验初步证实，尿CD80水平可作为MCD的诊断生物标志物，尿CD80可区分MCD与其他肾小球疾病类型，与其他肾小球疾病相比，MCD患者的尿CD80/肌酐值最高。此外，较低水平的U-FABP4可以预测微小病变性肾病综合征（MCNS），且是一个鉴别诊断MCNS和MN的生物标志物。

MCD治疗进展小结：（１）如何更好地降低药物治疗的毒副作用以及减少疾病的复发频率，一直是MCD治疗研究的热点。（２）2020年KDIGO指南对于成人MCD治疗药物的推荐新增了RTX，早在2012年KDIGO指南已经推荐RTX用于儿童激素依赖型肾病综合征的治疗。（３）多项RTX治疗成人MCD或儿童NS的研究均显示出了较好的临床疗效和安全性，特别是在减少患者复发次数和减少免疫抑制剂用量上有明显优势。

专家点评

倪兆慧教授

倪兆慧教授表示，本次活动分享的是肾病中常见的疾病。该病例1岁左右就患有肾病综合征，长期服用激素。尽管激素治疗有效，但反复发作，不利于患者身体发育，且每复发一次病情都会再次加重。新近检查显示患者同时伴有AKI，水钠潴留明显，需采取血液净化治疗予以缓解。

细胞毒性药物，包括激素等免疫制剂药物的不良反应对患者长期健康的生长发育有明显影响，而RTX在免疫性疾病，尤其是免疫复合物介导炎症治疗方面有很大的进展，对于肾病综合征等微小病变激素依赖的患者，RTX提高患者症状缓解、减少病情复发，从而减少激素依赖带来的良反应，其后期的免疫抑制作用也是比较强的。最后，倪兆慧教授表示，希望广大肾病科专家、同道能够深入协作，期待在不久的将来，有更多RTX在MCD中国患者中应用的数据。

郝传明教授

郝传明教授评价本次分享的病例是规范化和个体化治疗的完美结合。MCD的主要问题是大多数患者对激素治疗敏感，且容易复发。激素易引起诸多不良反应，除感染、代谢、骨质疏松外，还有因水肿、肥胖引起的面容焦虑。MCD免疫病理复杂，目前仍缺乏强有力的循证研究。临床试验数据统计显示，RTX相关不良反应和其他免疫制剂差别不大，但发生严重不良事件风险更低。因此，从长远安全角度考虑RTX具有一定优势。

小结

在本期病例分享中，通过对病例的病情回顾及问题分析，为与会者展示了RTX在MCD中应用中的经典治疗方案和经验，为广大临床医生对RTX在临床实践中的治疗效果和安全性提供了参考和借鉴。最后，梅长林教授对3位专家以及现场行业学者、同道在忙碌的工作之余安排时间参与此次学术活动表示感谢。“随着肾病学科专家同道之间的学术交流和探讨越来越多，病例分享、问题剖析和临床经验的积累就会越来越多，就能为患者提供更优质、精准医疗服务，为患者长期获益提供更坚实的保障。”梅长林教授说道。

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