作者
中华医学会泌尿外科学分会 中国膀胱癌联盟
引用本刊
中华医学会泌尿外科学分会 中国膀胱癌联盟. 根治性膀胱切除尿流改道术中国膀胱癌联盟共识[J].中华泌尿外科杂志,2021,42(7):481-484.
DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20210607-00001.
国内和国外膀胱癌诊断治疗指南为临床医生在决策时提供了指引,但针对一些临床实际操作问题只提供了原则性的描述,并且指南中推荐意见所依据的临床循证医学证据级别各不相同或存在矛盾。2020年10月,中国膀胱癌高峰论坛在广州召开。为规范膀胱癌临床实践,中国膀胱癌联盟(Chinese Bladder Cancer Consortium,CBCC)在高危非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer ,NMIBC)根治性膀胱切除术 (radical cystectomy,RC)手术时机的选择、RC手术切除范围及尿流改道方式、围手术期管理等方面提出了较有争议的29个问题,通过CBCC成员单位泌尿外科主任或业务骨干进行讨论、投票,统计形成的投票结果供全国同行在临床工作决策中参考。同时,投票表决筛选出存在较大分歧的问题,也为未来开展前瞻性临床研究提供参考。对于少数专家的特殊选择,文中可能未进行描述。
一、共识的形成
本次共识会议共有103家CBCC成员单位共119名专家参加。成员单位来自28个省、自治区和直辖市,其中101家单位为三级甲等医院,1家为三级乙等医院,1家为私立医院。形成共识的标准为:超过75%的专家同意的选项定义为共识,超过90%的专家同意则定义为强烈的共识。表1总结了形成共识的13个临床问题。
二、共识解读
(一)高危NMIBC行RC的手术时机
高危NMIBC复发及进展的风险较高,2019版《中国膀胱癌诊断治疗指南》推荐,对于部分高危NMIBC亚组或极高危的NMIBC推荐进行RC术[1-3]。对于高危NMIBC患者选择即刻RC还是先行经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)、二次经尿道切除(transurethral resection,TUR)并联合卡介苗(BCG)膀胱灌注,需与患者反复沟通,并告知延期手术可能降低肿瘤特异性生存率[4-5]。本次CBCC会议上,对于初发膀胱癌,TURBT病理提示T1G3/HG伴发原位癌(carcinoma in situ,CIS),31.1%的专家同意选择即刻RC,67.2%的专家同意先行二次TUR+BCG治疗,失败后再行RC;对于初发膀胱癌,多发、较大的T1G3/HG,57.1%的专家同意选择即刻RC,42.9%的专家同意先行二次TUR+BCG治疗,失败后再行RC;对于NMIBC伴组织学变异或脉管浸润患者,47.1%的专家同意选择即刻RC,52.1%的专家同意先行二次TUR+BCG治疗,失败后再行RC;显示CBCC成员单位在实际临床工作中,对于初发的极高危组NMIBC,仍有较高比例的单位给予患者保膀胱手术的机会。而对于复发性膀胱癌,T1G3/HG、T1G3/HG伴前列腺部尿道CIS,86.6%的专家同意行即刻RC并行全尿道切除术,仅8.4%的专家同意保膀胱手术联合BCG灌注治疗,达成很强的共识。
(二) RC手术切除范围和尿流改道方式
2020年CBCC会议对RC切除范围,包括保留神经术式、女性保留盆腔器官、是否同时行全尿道切除、淋巴结清扫范围等进行了讨论和投票。对于男性患者,2019版《中国膀胱癌诊断治疗指南》推荐,可选择保留神经血管束术式,使部分患者得以保留性功能[6],保留前列腺外科包膜可改善尿控并进一步改善术后勃起功能[7-9]。本次会议中,对于男性器官局限性肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)患者行RC,拟行原位新膀胱术,对于前列腺、尿道无肿瘤证据且有性功能需求的患者,68.1%的专家推荐行保留神经血管束术式,31.1%的专家推荐行保留前列腺外科包膜术式。对于女性患者,2019版《中国膀胱癌诊断治疗指南》推荐,可选择保留子宫以改善术后尿控,降低尿潴留的风险[10-11]。本次会议中,对于女性器官局限性MIBC患者行RC,拟行原位新膀胱术,膀胱颈及尿道无肿瘤证据、膀胱后壁无肿瘤且有性功能需求者,是否推荐保留盆腔器官(卵巢/子宫),专家组意见存在分歧,44.5%的专家推荐常规保留盆腔器官,47.9%的专家推荐绝经前女性保留,而绝经后女性则不保留,6.7%的专家不推荐保留。在保留阴道前壁方面,对于绝经前有性功能需求的患者,93.3%的专家推荐保留阴道前壁,6.7%的专家不推荐保留,达成强共识。同样条件下,如果不选择原位新膀胱术式,16%的专家推荐保留盆腔器官,51.3%的专家推荐绝经前女性保留,而绝经后女性则不保留,29.4%的专家推荐不保留。对于局部晚期膀胱癌行膀胱切除手术,69.7%的专家推荐采用腹腔镜或机器人手术,30.3%的专家推荐开放手术。
对于有尿道复发的高危因素(多发肿瘤,合并原位癌,尿道切缘阳性,女性膀胱颈或男性前列腺部尿道侵犯等)的患者[12-15],推荐RC同时切除尿道。本次会议对于尿流改道不选择原位新膀胱,术前检查无尿道肿瘤证据者,是否需要同时行预防性全尿道切除进行了讨论和投票,92.4%的专家不推荐无尿道复发高危因素者常规行全尿道切除,达成很强的共识。对于拟行新膀胱的患者,68.9%的专家推荐常规行尿道切缘冰冻活检,31.1%的专家推荐仅在可疑存在尿道肿瘤或尿道侵犯时行冰冻活检。对于术中输尿管断端是否需要常规行冰冻活检,专家组仍存在分歧,50.4%的专家推荐常规冰冻活检,49.6%的专家推荐仅在可疑输尿管侵犯时行冰冻活检。
在盆腔淋巴结清扫(pelvic lymph node dissection,PLND)方面,扩大淋巴结清扫是否可延长患者总生存目前仍有争议[16]。本次会议对于cT3~4期、术前影像学检查或术中考虑存在淋巴结转移的患者行RC是否常规行扩大PLND进行了讨论和投票,89.1%的专家推荐常规行扩大PLND,10.9%的专家不推荐常规行扩大PLND,达成共识。RC术后证实为NMIBC,淋巴结转移的发生率为1%~10%[17-18],但术前临床评估为NMIBC的患者术后病理证实为MIBC的比例为10%~15%[19-20]。因此,本次会议也对高危NMIBC行RC时是否需常规行PLND进行了投票,90.8%的专家推荐常规行标准PLND,达成强共识。
RC手术并发症中较高的比例是尿流改道相关并发症 [21-22]。新膀胱手术后患者生活质量高,但手术相对复杂;不可控尿流改道则技术难度较低,但需终身佩戴集尿袋[23]。如无新膀胱手术禁忌证,55.5%的专家推荐选择新膀胱,30.3%的专家基于本单位的手术经验,首选回肠通道术。在构建新膀胱的手术方式方面,对于腹腔镜手术,90.8%的专家优先推荐体外重建,9.2%的专家推荐体内重建;对于机器人手术,54.6%的专家优先推荐体外重建,42.0%的专家推荐体内重建;63.9%的专家不建议使用直线切割缝合器构建新膀胱,34.5%的专家建议使用直线切割缝合器。对于构建新膀胱的形状,75.6%的专家推荐球形,21%的专家推荐“U”形,达成共识。在肠道新膀胱手术中,90.8%的专家推荐优先选用回肠,8.4%的专家推荐优先选用乙状结肠,达成强共识。在输尿管-新膀胱吻合方式方面,84.0%的专家不推荐双侧输尿管先并腔再与新膀胱吻合,16%的专家推荐并腔法,达成共识。对于高龄患者,47.1%的专家推荐输尿管皮肤造口,45.4%的专家推荐回肠通道,7.6%的专家推荐新膀胱手术,可根据患者具体情况选择。如有行新膀胱禁忌证,如合并尿道狭窄、尿道肿瘤等,85.7%的专家推荐回肠通道术,8.4%的专家推荐输尿管皮肤造口术,达成共识。
目前对于术后辅助化疗是否能延长患者总生存率仍有争议。对于未行新辅助化疗的pT3/4期和(或)pN+的MIBC患者行RC后,96.6%的专家推荐以顺铂为基础的联合辅助化疗,3.4%的专家不推荐辅助化疗,达成强共识。
在围手术期管理方面,89.9%的专家推荐将加速康复外科方案用于RC,10.1%的专家不推荐,达成共识。在具体操作层面,66.4%的专家不推荐术前常规留置胃管,33.6%的专家推荐常规留置胃管。75.6%的专家推荐在新膀胱手术前常规导泄,24.4%的专家不推荐使用,达成共识。在肠道抗生素应用和术前清洁灌肠方面,专家组仍有分歧。49.6%的专家推荐新膀胱术前常规应用肠道抗生素,28.6%的专家不推荐使用,21.8%的专家推荐在原位乙状结肠新膀胱术前使用而在原位回肠新膀胱术前不使用;55.5%的专家推荐常规清洁灌肠,44.5%的专家不推荐采用。
执笔专家:
林天歆、何旺
参与讨论和投票专家(按单位汉语拼音为序):
安徽医科大学第二附属医院(毕良宽),安徽医科大学第一附属医院(梁朝朝),蚌埠医学院第二附属医院(关超),北部战区总医院(刘龙),北京大学第三医院(马潞林),北京大学第一医院(周利群),北京大学人民医院(徐涛),北京和睦家医院(朱刚),北京医院(刘明),成都附属医院(杨进),重庆医科大学附属第一医院(苟欣),东南大学附属中大医院(陈明),佛山市第一人民医院(徐文峰),佛山市中医院(徐战平),福建省立医院(叶烈夫),福建医科大学附属第一医院(薛学义),复旦大学附属华山医院(姜昊文),复旦大学附属肿瘤医院(叶定伟),甘肃省人民医院(李恒平),广东省东莞市厚街医院(黄华生),广东省人民医院(刘久敏),广东省汕头市澄海区人民医院(谢春发),广东省中医院(王树声),广东医科大附属医院(柳建军),广西医科大学第一附属医院(邓耀良),广西壮族自治区人民医院(梁建波),广州市第一人民医院(谢克基),广州市红十字会医院(李正明),广州医科大学附属第一医院(曾国华),贵州省人民医院(孙兆林)、哈尔滨医科大学附属第四医院(徐万海),海口市人民医院(刘振湘),河北医科大学附属第二医院(黎玮),河南大学淮河医院(朱朝阳),华中科技大学同济医学院附属同济医院(王少刚),华中科技大学同济医学院附属协和医院(章小平),惠州市中心人民医院(李茂章),吉林大学第一医院(王春喜),江门市中心医院(吴荣海),江苏省人民医院(吕强),江苏省肿瘤医院(邹青),解放军总医院(高江平),解放军南部战区总医院(王尉),解放军中部战区总医院(潘铁军),昆明市第一人民医院(孙洵),昆明市延安医院(钟一鸣),昆明医科大学第二附属医院(王剑松),兰州大学第二医院(王志平),陆军军医大学西南医院(陈志文),梅州市人民医院(陈南辉),南昌大学第一附属医院(王共先),南方医科大学第三附属医院(刘存东),南方医科大学南方医院(谭万龙),南方医科大学珠江医院(刘春晓),南京医科大学第二附属医院(卫中庆),宁夏医科大学总医院(李广永),山东大学齐鲁医院(史本康),陕西省人民医院(程永毅),山西医科大学第一医院(王东文),上海长海医院(许传亮),上海华山医院(钟山),上海交通大学附属第一人民医院(刘海涛),上海交通大学附属仁济医院(薛蔚),深圳市第二人民医院(梅红兵),深圳市龙华区中心医院(王细生),深圳市罗湖医院集团(吴松),首都医科大学附属北京同仁医院(陈山),四川大学华西医院(魏强),四川省人民医院(王东),四川省肿瘤医院(廖洪),苏州大学附属第一医院(黄玉华),天津市第三中心医院(陈方敏),天津市肿瘤医院(姚欣),同济大学附属东方医院(杨国胜),无锡市第二人民医院(李琛),西安交通大学第二附属医院(种铁),西安交通大学第一附属医院(李磊),厦门大学附属第一医院(邢金春),新疆医科大学第一附属医院(王文光),新疆自治区人民医院(李鸣),徐州市中心医院(韩从辉),烟台毓璜顶医院(吴吉涛),粤北人民医院(黄洪才),云南省普洱市人民医院(杨勇),浙江大学医学院附属第一医院(金百冶),浙江大学医学院附属邵逸夫医院(李恭会),浙江省人民医院(张大宏),郑州大学第一附属医院(宋东奎),中国医科大学附属第一医院(孔垂泽),中国医学科学院肿瘤医院(邢念增),中南大学湘雅二医院(王荫槐),中南大学湘雅医院(齐琳),中日友好医院(周晓峰),中山大学附属第七医院(庞俊),中山大学附属第三医院(高新),中山大学附属第一医院(陈凌武),中山大学附属肿瘤医院(周芳坚),中山大学孙逸仙纪念医院(黄健、林天歆、何旺),中山市人民医院(黄红星),珠海市人民医院(邓健)
参考文献(略)
原创声明
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