皮肤专题 | 白癜风治疗的循证依据

作者：中国医科大学附属第一医院皮肤性病科 高兴华 吴严

现有白癜风治疗的方法或药物很多，包括外用制剂如糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）、维生素D3衍生物；紫外线光疗（或联合光敏剂）包括补骨脂素联合长波紫外线（psoralen plus ultraviolet A，PUVA）、窄谱中波紫外线（narrow band-ultraviolet B，NBUVB）、308 nm准分子激光；免疫抑制包括系统应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂；手术如细胞移植、表皮移植；抗氧化剂与维生素类；遮色、脱色疗法；中医中药；靶向药物如小分子药物、生物制剂等。联合治疗被认为是提高治疗反应的有效手段。迄今为止，白癜风仍是难治性皮肤病。

影响白癜风进程和治疗反应的因素较多，包括皮肤类型、病程、受累部位、病情活动度等。例如，提示可能进展的因素包括：黏膜受累、家族史、同型现象、非节段型；提示治疗反应的因素包括：年轻患者、近期发病、暗色皮肤、面颈和躯干皮损反应好、肢端远端皮损反应差。而且，由于白癜风疾病本身的自然史差异巨大，治疗周期长，无论是临床试验还是日常管理受影响因素众多，如依从性、合并用药、病期判断的可变性等，现有的具有高质量循证依据的文献并不充分。本报告在收集整理文献的基础上，尽可能展示治疗白癜风的具有较高循证等级的数据信息，以期指导临床实践和试验工作。

2. 一项关于光疗治疗白癜风的循证研究

结果显示，关于NB-UVB、PUVA治疗白癜风的证据质量为A级，推荐力度为强烈推荐。NB-UVB治疗6个月、12个月获得≥50%复色的治疗反应率分别为37.4%（27.1%～47.8%）、56.8%（40.9%～72.6%），其中面颈部获得≥50%复色的治疗反应率为60.0%（43.9%～76.1%）、躯干为46.5%（18.6%～74.4%）、四肢为35.5%（14.6%～56.5%）、手足最差为2.3%；PUVA治疗6个月、12个月获得≥50%复色的治疗反应率分别为23.5%（9.5%～37.4%）、34.3%（23.4%～45.2%）。

3. 关于面颈部白癜风治疗的研究

（1）采用单一方式治疗面部白癜风的研究结果表明，外涂强效激素治疗2～24个月有效率为20%～100%，外用他克莫司每日2次治疗3个月46%患者获得＞26%复色，外用维生素D3衍生物每日2次治疗4～6个月70%患者获得＞50%复色，外用前列腺素E2凝胶每日2次治疗6个月100%患者获得＞26%复色，应用308 nm准分子激光每周2次共15周74.1%患者获得≥50%复色，应用假过氧化氢酶（低剂量NB-UVB激活）每日2次共6～8个月93%患者获得＞75%复色。（2）采用联合方式治疗面部白癜风的研究结果表明，吡美莫司每日2次+NB-UVB每周3次共12周64.3%患者出现有效反应，308 nm准分子激光每周2次+丁酸氢化可的松每日2次外涂（连用3周停1周）共12周42.8%患者获得＞75%复色，卡泊三醇+二丙酸倍他米松每日1次共8周31%患者获得＞75%复色，308 nm准分子激光+卡泊三醇每日2次外涂共10～20周治疗3例患者均获得＞75%复色。（3）一项关于308 nm准分子激光与他克莫司外涂治疗面颈部白癜风的半侧对比研究结果显示，治疗3个月后308 nm准分子激光治疗侧疗效显著优于他克莫司侧（40.8%比10.2%），而治疗6个月后两侧疗效无显著差异。

4. 关于遮盖疗法

2015年发表在《柳叶刀》杂志上的一篇文章提出，无论非节段型还是节段型白癜风均需重视遮盖剂的应用。

5.减少皮肤免疫损伤新尝试——JAK抑制剂和生物制剂

（1）JAK-STAT信号通路阻断与白癜风治疗：阻断JAK-STAT信号通路，可阻止黑素细胞的免疫损伤；联合紫外线可刺激毛囊干细胞分化成黑素细胞，补充丢失的黑素细胞。一项临床试验招募了10例白癜风患者，口服托法替尼（JAK1/3抑制剂）5～10 mg，每日1～2次，平均9.9个月，5例患者出现治疗反应，体表白癜风受累面积平均减少5.4%，复色均出现在日光暴露或光疗部位。一项多中心、随机对照Ⅱ期临床试验，招募了157例白癜风患者，分为鲁索利替尼霜（Ruxolitinib，JAK1/2抑制剂）外涂1.5%每日2次组、1.5%每日1次组、0.5%每日1次组、0.15%每日1次组，同时设立安慰剂对照组，共治疗24周，治疗终点为面部皮损达到50%或以上患者比例，结果显示1.5%每日2次组中15/33达标、1.5%每日1次组中15/30达标、对照组1/32达标，副作用为用药局部的刺激反应。（2）免疫阻断治疗：抗体阻断IL-15信号途径有可能持久逆转白癜风。一项动物实验发现，白癜风皮损部位高表达黑素细胞特异性CD8+TRM（CD45+CD8+gated），黑素细胞特异性CD8+TRM表达IL-15受体CD122链，而KC表达IL-15受体CD215链，无论系统或局部注射，抗CD122抗体治疗能促进小鼠白癜风模型色素沉着。

6. 增加黑素细胞及色素合成新尝试——阿法诺肽

α-黑素细胞刺激素（α-melanocyte stimulating hormone，α-MSH）刺激黑素细胞的增殖、迁移、分化和功能发挥，α-MSH的合成类似物阿法诺肽可能发挥同样的作用。一项临床试验招募稳定或3个月内缓慢进展白癜风患者，试验组（28例）NB-UVB+阿法诺肽、对照组（27例）NBUVB，试验组治疗方案为第1个月NB-UVB每周2～3次、第2～5个月16 mg阿法诺肽每月1次皮下注射联合NB-UVB，结果显示，试验组复色快于对照组（面部41 d比61 d；上肢46 d比69 d），治疗第56天时，试验组的复色率高于对照组（面部和上肢更为显著），治疗第168天时，试验组的复色率为48.64%，而对照组的复色率为33.26%。

7. 减少诱发因素新尝试——抗氧化

天然抗氧化剂与脂类自由基反应并将其转化为稳定物质。抗氧化矿物质：硒、铜、铁、锌、锰；维生素类：维生素C、维生素E、维生素B；植物性：黄酮类（使植物有不同颜色）、儿茶素类（茶多酚）、胡萝卜素（脂溶性）、番茄红素；其他：硫辛酸、辅酶Q、尿酸等。一项散发型稳定期白癜风随机对照试验，对照组给予NBUVB+安慰剂，治疗组给予NBUVB+口服硫辛酸，结果显示，1个月时抗氧化剂促进皮损复色，2个月时女性患者其效果仍有显著差异，6个月时两组的疗效差异不明显。

8. 中医药治疗白癜风

处方中的部分中草药包括黄连、黄芪、白绒水龙骨、银杏果、甜瓜、核桃、黑芝麻、黑豆、乌梅、补骨脂、骨碎补、刺蒺藜、当归、红花、白芷、甘草等。发挥作用的可能机制包括光敏、免疫调节、抗氧化或其他。其特点为：组合众多，个性化处方，个体化治疗，但不是精准治疗，循证依据大多不充分，有待今后探矿式的发掘研究。

结 语

综上所述，白癜风治疗周期长，由于样本量限制，现有的循证依据不足；传统药物的作用评估有待规范；糖皮质激素（系统应用及外用）、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、紫外线治疗作用明确，治疗反应率受年龄、部位、病程等多因素影响；新型靶向药物的作用有待继续临床试验确证；治疗决策应基于医患充分沟通及循证证据。