【泌尿外科机器人技术的探索与创新】免体外循环免开胸机器人辅助下腔静脉Ⅳa级癌栓切除术经验总结

目的

探讨机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗下腔静脉Ⅳa级癌栓的可行性及安全性。

方法

回顾性分析2013年1月至2019年6月收治的4例接受机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗肾癌伴Ⅳa级癌栓患者的临床资料。4例均为男性,中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m²。4例因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤平均最大径8.1(3.6～11.2)cm。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和（或）MRI检查，明确癌栓分级均为Ⅳa级(膈肌以上，心房以下)。术前平均腔静脉癌栓长度12.3(11.8～18.0)cm。4例手术均在泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、超声科及麻醉科医生团队配合下完成。手术方法：机器人辅助翻肝暴露肝后段下腔静脉；在术中超声引导下，解剖膈肌中心腱和心包，直至暴露膈上心包内下腔静脉和右心房；依次阻断第一肝门和下腔静脉；行腔静脉切开取栓及下腔静脉重建。观察围手术期指标及并发症情况。

结果

4例手术均顺利完成。手术时间中位值553.5(338～642)min，第一肝门阻断时间中位值18.1(14～32)min；失血量中位值1 900(1 000～2 600)ml。所有患者术后均转入重症监护室（ICU），ICU住院时间中位值7(4～8)d，术后引流管留置时间中位值为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例阵发性室上性心动过速，1例淋巴瘘， 1例胸腔积液伴肺不张，1例肝肾功能不全及淋巴瘘。并发症经对症治疗后均有所好转。无围手术期死亡病例。

结论

机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术是治疗肾肿瘤伴Ⅳa级下腔静脉癌栓的一种可选择的方法，该术式可免体外循环、免开胸，手术并发症在可控范围内，无围手术期死亡病例，该术式安全、可行。

一、一般资料

本组4例，均为男性；中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m²。4例均因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤最大径平均8.1(3.6～11.2)cm。1例术前曾接受新辅助靶向治疗，癌栓从心房水平(Ⅳb级)缩小到膈上下腔静脉水平(Ⅳa级)。4例术前腔静脉癌栓均为Ⅳa级，癌栓长度平均12.3(11.8～18.0)cm。术前血肌酐中位值为85.8(78.2～105.1)μmol/L，尿素氮中位值为5.90(5.05～6.66)mmol/L，血清丙氨酸转氨酶（ALT）中位值为35.4(19.8~51.4)U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）中位值为32.0(9.2~32.7)U/L。

二、术前评估和准备

所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和（或）MRI检查明确诊断，并行腔静脉造影评估下腔静脉侧支循环建立情况：4例均有不同程度侧支循环建立，以保证下腔静脉阻断或离断情况下的静脉回流。手术团队由泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、麻醉科和超声科医生组成。备随时可用的体外循环及1名灌注师。

三、手术方法

所有患者均行机器人辅助经心包膈上下腔静脉切开取栓术。该术式完全经机器人手术，胸腔内下腔静脉癌栓通过腹部膈肌切口打开心包予以切除，无需胸骨正中切口或开胸。

1．体位和套管放置：改良的翻肝体位(背侧抬高30~45°截石位)^［15］用于翻肝、心包内下腔静脉癌栓切除和肝后段下腔静脉癌栓切除；采用取栓体位(70°侧卧位)处理肝下下腔静脉癌栓及根治性肾切除术。套管放置位置见图1，具体参考文献^［15］。

2.机器人辅助翻肝及下腔静脉暴露：在改良的翻肝体位下，解剖肝周韧带，包括肝圆韧带、镰状韧带、左右三角形韧带和冠状韧带，使肝脏可以左右自由活动。结扎肝短静脉(图2A)，充分暴露肝后下腔静脉(图2B)。沿肝后段下腔静脉向上游离直至膈肌，沿下腔静脉与膈肌的间隙尽可能多地游离膈上段下腔静脉(图2C)。于第一肝门放置血管阻断带。在术中超声引导下，于第二肝门下方放置备用血管阻断带，目的是当近心端癌栓被取出后，可以将癌栓挤入第二肝门以下进行阻断，这样可以提前开放第一肝门，尽早恢复肝脏血供，减少对肝功能的影响；必要时减少心房血液的反流，在取栓不顺利或心房血液反流的情况下，可以及时阻断。若取栓步骤顺利且较为迅速，可以将此备用阻断带剪去，不进行阻断^［17］。

3.膈上心包内下腔静脉阻断：为达到心包内控制下腔静脉的目的，在中线切开膈肌中央腱，夹闭膈静脉，显露心包，行心包切开术显露心包内下腔静脉与右心房的交界(图2D)。在术中超声引导下，于癌栓近心端上方放置膈上血管阻断带。收紧第一肝门部血管阻断带(图2E)，收紧心包内下腔静脉的血管阻断带(图2F)。

4.下腔静脉切开取栓：切开下腔静脉，小心地清除肝上和膈上的癌栓(图2G)。随后，缝合下腔静脉以保证肝循环通畅(图2H)。去除心包内阻断(图2I)，缝合心包(图2J)。最后，将患者恢复取栓体位，解剖下腔静脉远心端及左肾静脉，采用直线切割缝合器吻合，断开右肾动脉，切除患肾。

本组4例手术均顺利完成，中位手术时间为553.5(338～642)min，第一肝门阻断中位时间为18.1(14～32)min。中位失血量为1 900(1 000～2 600)ml。中位同种异体输血量为1 250ml(500～1 570ml)。所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，ICU中位住院时间为7(4～8)d；术后留置引流管中位时间为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后1周复查血生化指标，肌酐中位值117.2(67.7~191.5)μmol/L，尿素氮中位值5.0(4.4~7.2)mmol/L，ALT中位值52.8(22.4~293.8)U/L，AST中位值49.4(24.8~83.4)U/L。

术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例出现阵发性室上性心动过速，静脉补钾后好转；2例出现淋巴瘘(其中1例同时出现肝肾功能不全，予保肝、短期血液透析等对症治疗后好转)，持续引流后好转；1例出现胸腔积液伴肺不张，持续引流后好转。无围手术期死亡病例。

术后病理：3例肾透明细胞癌，1例肾乳头状细胞癌；1例肾周脂肪侵犯；4例均有下腔静脉壁侵犯；1例发现淋巴结转移。

Ⅲ/Ⅳ级下腔静脉癌栓切除术是具有极高难度和风险的手术。在前期研究中，我们总结了机器人辅助Ⅲ/Ⅳ级下腔静脉癌栓切除术的经验^［18］：对于Ⅳ级下腔静脉癌栓，我们在体外循环支持下，采用经腹机器人辅助下腔静脉癌栓切除术和胸腔镜辅助小切口心房切开术联合清除右心房癌栓。体外循环应用中最常见的并发症是术中完全肝素化引起的大出血。Stewart等^［19］和Langenburg等^［20］证明，应用体外循环可使Ⅲ级或Ⅳ级癌栓患者术中失血量和输血需求增加。此外，这种方法需要开胸和心房切开，这在很大程度上干扰了呼吸和循环系统，可能导致住院时间延长，死亡率增加等。

因此，在前期研究的基础上，我们继续探讨如何提高机器人辅助癌栓切除术治疗膈上下腔静脉癌栓的可操作性及安全性。由于手术策略的不同，我们主张将膈上下腔静脉癌栓分为Ⅳa级和Ⅳb级。癌栓超过膈肌平面但未长入右心房为Ⅳa级，癌栓长入右心房为Ⅳb级。对于Ⅳa级癌栓，我们提出使用心包内控制技术，可以避免体外循环、胸骨切开/开胸术和心房切开术。本研究结果表明，该技术可有效阻止膈上下腔静脉癌栓进入心房。然而，充血性肝肿大和心功能不全为该手术的禁忌证。

少数研究组曾报道过采用心包内控制技术，经胸腹或腋下切口行开放性膈上下腔静脉癌栓切除术，术后肿瘤学预后相当^［10-13］。根据他们的经验，一些没有进入心房的下腔静脉癌栓患者通常不需要行体外循环。本研究中，我们总结初步经验为：对于Ⅳa级癌栓患者，可使用机器人辅助膈上下腔静脉心包阻断技术。在气腹下，通过分离膈肌中心腱和心包进一步向头侧推膈肌。在术中超声引导下，暴露右心房，并在癌栓近心端上方阻断，然后切开下腔静脉取栓。此法避免了行体外循环、胸骨切开/开胸术和心房切开术。沿腔静脉裂孔切开膈肌中心腱时，需仔细解剖，进入一个相对无血管、无神经的解剖层面，经此层面可较好地避免损伤右膈下神经及膈下静脉。沿此层面进入心包腔可寻找到心包与右心房之间的解剖间隙，可充分暴露从膈下至右心房入口整个节段的下腔静脉及右心房。

与体外循环下腔静脉癌栓切除术相比，该技术大大降低了术中出血及术后并发症发生的风险。此外，由于避免了心房切开手术，节省了心房切开重建时第一肝门阻断的时间，从而降低了发生严重肝功能不全的风险。

然而，对于Ⅳb级癌栓，需要在体外循环下行心房切开和腔静脉切开、经腹和经胸入路的联合手术进行处理。因此，对于部分Ⅳb级患者，可采用靶向治疗以降低下腔静脉癌栓分级，从而降低手术难度和风险。本研究中，1例术前采用靶向治疗后，下腔静脉癌栓从Ⅳb级降为Ⅳa级，成功实施了免体外循环免开胸手术。在我们既往的研究中，虽然有些患者术前靶向治疗后癌栓没有成功降级，但约60%术前接受靶向治疗的患者癌栓和（或）原发肿瘤体积缩小，约20%的患者根据Mayo分级达到癌栓降级^［21］。然而，需要更深入的研究来明确术前靶向治疗在下腔静脉癌栓中的适应证。

综上所述，机器人辅助经心包膈上下腔静脉切开取栓术治疗Ⅳa级下腔静脉癌栓安全、可行。该术式具有免体外循环免开胸的优势，从而大大降低了术中出血及术后并发症发生风险。需要更大样本和长期随访研究进一步评估该术式的安全性及疗效。