聚焦免疫 共话肾事 | 儿童肾病病例分享及治疗体会

高远赋 教授

高远赋教授以“利妥昔单抗在小儿肾病中的应用”为题，对利妥昔单抗（RTX）在临床中的使用体会进行分享。他首先指出，免疫抑制剂主要是针对T细胞进行作用，忽视了B细胞在肾病综合征（NS）中的一些作用。而越来越多的证据表明，NS尤其在发病初期或者复发的时候，B细胞是增高的。其次，在NS中有一些细胞因子的分泌与B细胞高度相关，同时在T细胞的激活过程中需要B细胞提供抗原。基于此学界提出了一种设想：如果在这个过程中，阻断了T细胞自身的激活，能否对NS的治疗起到积极作用？RTX作为B细胞的单克隆抗体，在治疗过程中将B细胞清除掉，促使T细胞凋亡，能否为患者带来获益？对此，高远赋教授以RTX在激素依赖型肾病综合征（SDNS）中的实际应用为例分享了自己的治疗体会。

首先，高远赋教授介绍了一例16岁男性患者的病例，这也是东部战区总医院使用RTX治疗局灶节段性肾小球硬化的第一例病例。患者2岁起病，起初为激素敏感，后发展为难治NS，多种免疫抑制剂治疗无效，并出现药物不良反应（糖尿病等），15岁出现严重原发免疫性血小板减少症。患者12岁时，因多次复发，治疗比较困难，重复肾活检诊断为局灶节段性肾小球硬化。患者16岁时，血小板减少，出现了一系列并发症。最终，使用RTX治疗（375 mg/㎡，每周1次，4次），NS和原发免疫性血小板减少症均完全缓解，逐步停用激素，1年内未复发。

单剂量RTX治疗频繁复发型肾病综合征（FRNS）/SDNS数据总结

使用方法：剂量按375 mg/㎡，单次；使用前半小时给予异丙嗪1～2 mg/kg；使用前15 min给予静脉注射地塞米松2～5 mg；0.9% NaCl或者5% GS稀释至1 mg/ml，按照50 mg/h输注。

总体疗效：半年内不复发率达90.1%，1年内不复发率达67.3%。

有关CD20⁺数值再次上升：3个月后100%正常范围内，6个月后87.3%正常范围内，1年后38.4%正常范围内。

整体来说，临床中，RTX并发感染发生率不高；不良反应比较轻微，绝大部分患者耐受性较好。

RTX在激素耐药型肾病综合征（SRNS）+钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）抵抗儿童中的应用

一项2013年9月—2018年3月开展的回顾性研究分析了RTX在SRNS+CNIs抵抗儿童中的应用。该研究纳入患者10例（男5例，女5例），发病年龄为（4.47±2.62）岁，首次RTX治疗年龄为（6.74±2.62）岁，发病到RTX冲击时间中位数为27.88（8.61～40.97）个月，随访时间中位数为11.93（5.17～25.66）月。其中8例患者使用RTX治疗1次，1例治疗3次，1例治疗8次。

RTX治疗前使用药物情况：强的松10例，CNIs 10例，环磷酰胺8例，霉酚酸酯3例，雷公藤3例。

RTX使用方法：（1）9例使用单剂RTX，每次375 mg/㎡，最大500 mg；（2）1例部分采用4剂的方法，每周1次，连用4次。密切监测体液及细胞免疫情况，防止并发严重感染。

研究结果显示，RTX可有效治疗SRNS+CNIs抵抗的患儿。

最后，高远赋教授总结：RTX对SDNS/FRNS具有非常好的治疗效果；对部分SRNS/CNIs抵抗的疗效还有待高质量RCT研究证实；在其他病种（膜性肾病、狼疮性肾炎、血管炎等）的应用也需要更多的临床病例支持。东部战区总医院儿科临床应用数据显示，截至7月31日，东部战区总医院儿科应用RTX治疗的800例患儿中均未发生严重输注反应及不良反应。总的来说，RTX在临床尤其是儿童肾病领域中具有很好的应用前景。

康郁林 教授

在讨论环节中，康郁林教授分享了自己所在医院300多例患者的治疗情况，并表示RTX在临床应用中安全性和有效性较高，这与高远赋教授报告内容一致。其中，小剂量治疗SDNS效果较好。同时，他指出在剂量选择上，是单次给药还是多次给药患者获益更大，值得广泛讨论。

朱春华 教授

朱春华教授指出，通过临床实践发现RTX治疗SDNS/FRNS的效果很好，可以帮助减少免疫抑制剂的使用，降低激素使用量，同时可以缓解患儿定期复查造成的经济负担和心理负担。而对于RTX治疗的具体停药时机以及是否可以单独直接使用值得未来探讨研究。

最后，夏正坤教授对本次直播进行总结。他表示，在治疗过程中首先要遵守共识指南，其次，RTX对于治疗SDNS/FRNS是有效的。而在本次直播讨论中提出的一些问题，还需要日后进一步探讨交流、形成共识，以此来指导临床治疗，服务患者。