老游评书 | 殊途同归的医疗难题 值得借鉴的他山之石

服务经济的入门科普

作者指出，从经济理论研究的角度观察，“服务”与“商品”的性质有很大差异。服务的本质特点是非物质性，即服务的结果不是有形产品。服务业既包括传统的家庭服务、保安服务，也包括教育、文化、卫生以及社会管理和政府部门等公共属性很强、市场失灵比较突出的各种服务。服务经济的这些特征给理论研究带来了不少难题，也导致了一些容易产生谬误的问题。例如：对服务业比重上升的多重含义理解有限；对精神和心理需求在服务业发展中的重要性认识不足；服务业在各个行业的性质和特点差异较大，其共性难以概括；服务业统计中存在的缺口与缺陷相对较多，对其测度和统计困难；在各国经济统计中，服务经济都是遗漏较多的部门，我国也不例外。医药卫生行业以往主要被归于“社会事业”领域，对其经济性质重视不够。随着全民收入水平的提高，越来越多的消费者愿意增加医药卫生等消费支出，使得其“社会事业”的经济性质明显增强，因此需要增加经济学的视角，更完整地理解医药行业的多种性质，特别是作为服务产业的性质。作者提醒我们，要重视通过市场配置部分资源的重要性和借鉴经济学分析方法的必要性。需要看到，由政府提供公共服务并不是真正的免费，而是居民以纳税的方式集体付费。以这种方式提供的服务内容，既需要有高度的社会共识，也需要有比较完善的提供网络，以保证低收入者也能够平等地分享，公共卫生服务就是其典型代表。回首来路，我们在有些没有太大价值的医疗上浪费了太多的钱，而人们所接受的医疗服务又明显不足。目前有很多疾病是可以医治的，但是成功治愈率很低。尽管有了各种药物，但只有1/4的高血压患者成功地控制了血压，对糖尿病、高胆固醇、抑郁症及哮喘等疾病的控制效果也同样不理想。那些我们不去预防，到后来不得不去治疗的疾病，往往要花费更高的成本。

殊途同归的医疗难题

卡特勒认为，医生的首要职责是关注患者的症状，医疗改革中卫生经济学家关心的首要问题是费用。医疗救治耗费昂贵，在美国平均每年每人就要耗费掉将近5000美元的医疗资源，这比在汽车、电视、电脑上的消费全加起来还要多。而这些直接的花费还只是冰山一角，保险公司和政府在医疗上的支出是家庭支出的4倍。作者撰写本书的初衷原本是为美国的医疗改革辩论提供一些建议，它几乎是在人们的绝望中诞生。作者的主要观点是：我们的医疗体系在某些方面极为出色，但在另外一些方面却堪称失败；在医疗保健上所耗费的巨额开销并非问题的根源，而真正的症结是我们从中得到的价值太少；医疗报销制度的实施规则对医疗服务的提供有着举足轻重的影响；全民医保与节约成本可以在同一个医疗系统中共存。由于社会各界对有关医疗的基本问题所持有的观点莫衷一是，因此在如何对其进行改革的问题上要达成一致的观点更是步履维艰。作者坦言：政府是唯一能够保证全民医保的机构，没有各个部门的协同行动，任何一个医疗改革都不可能成功。美国的医疗体系正陷于危机之中，医疗卫生改革已被证实依旧举步维艰，多种尝试最终无果而终。大家终日都在被各种与医疗有关的问题所困扰：造成医疗服务获得障碍的官僚主义，被医疗保险中各种条条框框限制得崩溃的医生，管理式医疗奄奄一息，全民覆盖踌躇挣扎，成本控制也捉襟见肘。尽管初衷良好，但在医疗领域所获得的成果远不如人意。从表面上看，美国与中国似乎处于医疗保健体系的两端，美国作为一个发达国家，拥有更高的国民收入和极为昂贵的医疗支出；而中国作为发展中国家，则有较低的医疗支出和较高的社会需求；人们也许会认为这两个国家无法相互借鉴。然而，中美两国却被相似的医疗卫生问题所困扰，两国的个人医疗支出都大大超出了多数人的承受范围，虽然医疗体系各有优势，但都在某些领域呈现出体制上的缺陷。同时，两国存在的社会、自然与经济因素都不同程度地影响着人们的健康与长寿。因此，美国与中国正各自进行着基础性的医疗改革。

人体健康的真知灼见

人们普遍认为医疗花销的增长是一个非常棘手的问题，增长的医疗花费预示着渐渐出现的不祥之兆。同时，医疗服务的可及性也受到重点关注。作者的研究显示：能促进健康的技术创新、或能使人们活得更长的医疗措施，都有极高的回报。心血管疾病可以同时为我们展示出医疗领域最好和最糟糕的方面，技术的进步带来了显著的收益，大大超出了我们的花费，人们由于医学上的创新而活得更长、更健康。但是，与此同时医疗系统内存在大量的错误，医疗的公平性和可及性较差，所获得的成就与应得的收益还相距甚远。例如心血管疾病的治疗就物有所值，在心血管疾病上每花1美元，可以获得4美元的回报。心脏病发作导致的病死率下降的主要原因中1/3是得益于精密治疗手段的发展；1/3是由于非急性期使用药物的增加，包括降压药、降胆固醇药以及针对糖尿病的药，这些药物有助于预防心脏病、突发卒中及复发；生活方式的变化总体来说最多可以解释健康改善的1/3，吸烟的减少是最为重要的变化。如今人们很重视自身的健康，医学技术的进步和生活方式的改变，看起来是健康逐渐改善的最为重要的解释。行为变化中的很大一部分要归功于与疾病风险相关的新的医学知识，对心血管疾病来说，吸烟、不良膳食、饮酒以及缺乏锻炼等不良行为习惯的人数一直在减少。然而，在疾病治疗中最严重的问题并不是治疗的滥用，也并非提供了不恰当的医疗，而是一些有价值的治疗并没有被提供，研究人员称之为治疗不足。即使在今天，也只有1/4的高血压患者将其血压控制在了建议的水平，3/4的患者面临的风险超过了他们本应有的。不到一半的糖尿病患者控制住了血糖，胆固醇的控制率也同样很低。在生活方式的这一端，许多烟民想要戒烟却没有成功，并且有更多的肥胖者，他们自身也不断地在寻求减肥的方式。慢性疾病的管理极度的糟糕，经常会诱发致命的后果。导致治疗不足的原因很多，医生没有开出正确的处方，患者没有遵照医嘱服用药物等。然而，在如何确保医生开出了正确的处方，或者保证患者正确地服用药物的过程中，分文未花。事实上，整个医疗体系是不鼓励外展服务的，因为当医生去提供这种服务时收入会减少。还有些人接受了过度医疗，接受大手术的患者中，每10例中就有1例没有达到手术所需的必备临床标准。有些地区在医疗上的支出是其他地区的2倍，却在病死率和生活质量上别无二致。因此，只要我们不从整体上改变这个体系，我们就永远得不到很好的医疗服务。