文章来源:梁岚青,马林,曲宝林,蔡博宁,杜乐辉,孟玲玲,冯胜强,刘芳.鼻咽癌螺旋断层放疗患者生活质量变化及影响因素分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,2(9):35-40.
正 文
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤,在头颈部肿瘤中占首位,发病率具有明显的地域差异,我国的两广地区和东南亚地区为高发区[1]。放射治疗是鼻咽癌首选的治疗手段,目前鼻咽癌5年生存率已达到75%以上[2],调强放疗因其放射生物学及剂量优势不仅提高了局控率,也减少了不良反应发生[3]。但由于鼻咽癌解剖位置特殊,放疗期间仍不可避免出现急性反应,直接影响了患者的生活质量[4]。
医学人文是连接医患的灵魂,近些年越来越被重视,关注肿瘤患者生活质量成为研究热点,“以患者为中心”和“身心兼顾”的治疗模式是现代医学发展的趋势[5]。螺旋断层放疗(tomotherapy,TOMO)是一种采用螺旋CT影像介导的调强放疗,具有高精准性和低并发症的特点[6]。目前关于鼻咽癌生活质量的临床研究多集中在治疗结束后幸存者随访调查中,而较少报道在TOMO期间的生活质量,本研究通过评估和分析鼻咽癌TOMO患者的生活质量与不同因素的相关性,筛查出主要影响因素,从而针对性地改善生活质量,提高患者治疗依从性,为制订个体化精准照护模式提供理论依据及参考。
1 材料与方法
1.2 调查方法与研究内容
1.2.1 采集病史资料 包括患者的年龄、性别、体重、身高、居住地、文化程度、肿瘤分期、治疗方式、伴随疾病等。
1.2.2 治疗方案 同步放化疗患者 82例,单纯放疗9例。所有患者均采用计算机 X 线断层扫描(com⁃puted tomography,CT)模拟机定位,头肩膜固定,增强 CT 扫描,层厚 3 mm,扫描范围从头顶至锁骨下3 cm,制订螺旋断层调强放疗计划,放疗靶区及剂量设置:原发病灶和转移淋巴结 67.5~70.0 Gy/30~33次,高危淋巴引流区60 Gy/30~33次,低危淋巴引流区54 Gy/30~33次,每周5次,共需6~7周。同步化疗方案如下,均为每3周重复1次,静脉滴注:①注射用顺铂(80 mg/m2,第1天);②多西他赛(70 mg/m2,第1 天)+ 顺 铂(40 mg/m2,第 1~2 天);③ 多 西 他 赛(75 mg/m2,第1 天)。
1.2.3 生活质量测评工具 选用欧洲癌症研究和治疗组织(European Organization for Research and Treat⁃ment of Cancer,EORTC)开发的生活质量核心量表QLQ⁃C30 进行调查和评估[7]。该量表共 30个条目,第 1~28个条目分为 4个等级(“没有”“有点”“相当”“非常”分别代表1~4分),条目29~30分为7个等级,患者根据主观感受选择级别,测评为 1~7分。为了方便统计和应用,该量表又分为15个领域,含1个总体健康状况、5个功能领域(躯体、社会、角色、认知和情绪)、3个症状领域(疼痛、疲乏、恶心与呕吐)和6个单一条目(气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)。将各领域包含的条目得分相加并除以所包含的条目数即可得到该领域的得分,通过极差化方法进行线性变换,转化为 0~100 内取值的标准化分数[8]。总健康水平和功能领域得分越高,说明生活质量越好,症状领域得分越高提示生活质量越差。
1.2.4 记录营养状况及急性放射反应:①计算体质指数(body mass index,BMI)。②采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)判断患者营养不良风险。③运用患者主观整体评估量表(pa⁃tient⁃generated subjective global assessment, PG⁃SGA)评估患者营养状况[9]。根据结果分为PG⁃SGA A、B、C 3级,分别表示营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良[10]。④按照RTOG/EORTC急性放射损伤分级标准将口腔黏膜炎、咽⁃食管炎、放射性皮炎分为0~4级。
1.2.5 研究方法 本研究为横断面观察性研究。研究人员经系统培训,协助患者完成调查问卷。采用QLQ⁃C30和PG⁃SGA在放疗开始和放疗结束后第1~3天进行生活质量测评和营养状况评估,收集量表,计算相应得分。
1.3 统计方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料不符合正态分布,用中位数、四分位数表示;生活质量单因素分析和差异性分析均采用秩和检验;生活质量与营养状况变化的相关性采用Spearman方法;线性回归模型分析以放疗前后BMI差值为自变量,总健康水平差值为因变量。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
中国鼻咽癌的发病率和死亡率均高于世界平均水平,分别位列第18位和23位,且男性高于女性,随着放疗技术和靶向治疗、免疫治疗等综合治疗手段的发展,整体呈下降趋势[11⁃13],但放化疗导致的不良反应和疾病本身给患者带来的身心痛苦,严重影响了患者的生活质量。世界卫生组织关于肿瘤诊断和治疗规划的主要目标是治愈或大幅度延长患者生命,并确保肿瘤存活者的生活质量达到可能最佳程度,因此,治疗肿瘤的目的不应只是延长患者生命,更应重视其质量。生活质量(quality of life, QOL)又被称为生命质量、生存质量,世界卫生组织对于生活质量的定义为:不同文化背景和价值体系中的个体与其目标、期望、标准以及对自己生活的体验、理解和认知,主要包括生理、心理、社会功能及物质等4个方面[14]。生活质量应包括多维度领域和患者的主观感受,目前已研制出多种肿瘤患者生活质量测定量表,如EORTC QLQ⁃C30、肿瘤治疗功能评价系统共性模块(functional assessment ofcancer therapy⁃generic scale,FACT⁃G)、健康调查简表(the MOS item short from health survey⁃36,SF⁃36)等,其中EORTC QLQ⁃C30是测评肿瘤患者生活质量最广泛的量表之一,具有良好的信度和效度。
调强放疗是目前鼻咽癌最常见的治疗手段,系统回顾和荟萃分析比较了它与传统二维和三维放疗在鼻咽癌患者中的并发症发生率,调强放疗显著降低了不良反应[15],提高了生活质量[16]。TOMO是一种新型调强放疗设备,它将CT扫描技术和放疗系统整合到一起,被视为天生的影像引导放疗设备。中国人民解放军总医院放疗科自2007年9月国内首家引进该设备以来,在治疗头颈部肿瘤、胸腹部肿瘤及盆腔肿瘤方面积累了丰富的经验。螺旋断层放射治疗鼻咽癌,无论是靶区的适形度、剂量的均匀性,还是对腮腺、颞颌关节和喉⁃气管⁃食管的保护性均优于常规加速器静态调强放疗[17],但TOMO联合化疗对鼻咽癌患者生活质量的影响研究尚未报道。
既往研究发现鼻咽癌患者放疗后出现了不同程度的生活质量下降[18],主要表现在疼痛、进食困难、口干、社交困难、疲乏、失眠、焦虑等方面[19,20],同步放化疗患者影响更为显著[21],这和本研究的结果相一致。Lastrucci L等[22]研究表明年龄、放疗技术、口干症和听力障碍是鼻咽癌患者生活质量的主要影响因子。本研究结果显示TOMO联合化疗的鼻咽癌患者整体生活质量下降,进一步对放疗前生活质量各领域进行单因素分析,发现高龄组(≥60岁)和存在营养不良风险组(NRS 2002≥3分)的患者躯体、认知功能更差,疲乏、气促症状更多,而伴随疾病影响了患者的总健康水平。症状方面如食欲丧失、恶心呕吐、疲乏的程度主要与营养不良风险有关,疼痛症状在Ⅲ~Ⅳ期鼻咽癌患者中更为明显。
鼻咽癌患者常见的急性放射损伤组织为口腔、皮肤、涎腺、咽和食管、耳、骨髓等。本研究发现鼻咽癌患者放疗后无4级及以上急性反应,总体耐受性较好,这和国内外报道的结果基本一致,动态调强放疗对危及器官的保护优于传统放疗技术,降低了急性反应,提高了患者的整体生活质量[23,24]。本研究结果提示患者疼痛程度与口腔黏膜炎有关,食欲丧失、恶心呕吐、疲乏等与急性咽⁃食管炎存在相关性,而放射性皮炎对患者的生活质量无显著影响。文献报道规范使用阿片类药物(如盐酸羟考酮缓释片)[25]、精准护理和家庭支持[26]可以减轻黏膜相关疼痛,改善放疗患者生活质量。
营养不良是鼻咽癌患者放疗期间极易出现的并发症。本研究结果显示患者放疗后出现不同程度的体重丢失,体重丢失>10%者占35.16%,平均丢失体重6.12 kg,PG⁃SGA C级患者占83.52%。体重丢失、骨骼肌减少、综合营养指数下降都会影响鼻咽癌放疗患者的生活质量[27,28]。尽管多项研究证实了TOMO可降低急性反应,但本研究显示营养不良发生率并没有明显降低,这可能与同步放化疗和Ⅲ~Ⅳ期患者比例较高有关。本研究结果表明患者总健康水平和躯体功能的评分差值与PG⁃SGA评分差值存在相关性,而营养状况的变化对其他领域影响并不显著。魏学燕等[29]研究发现TNM分期晚、治疗期间体重丢失≥10%是局部晚期鼻咽癌患者预后的不良因素。Huang JF等[30]通过对局部晚期鼻咽癌放疗患者实施系统营养管理,降低了营养不良发生率,改善了患者躯体、情绪及疼痛、疲乏等方面的生活质量。既往研究结果提示体质指数和体成分变化对鼻咽癌同步放化疗患者的生活质量有一定的影响[31],这和本研究结果一致。然而,本研究为横断面观察性研究,存在一定局限性,且样本量较小,通过扩大样本量进行多中心研究或对照研究可能有助于深入探讨鼻咽癌患者的生活质量及影响因素,从而进行针对性干预,以达到改善生活质量提高疗效的目的。国内外多项干预研究显示,在放疗期间给予人文关怀理念护理[32]、自我效能感管理[33]以及应用智能手机医疗App[34]等均可改善患者生活质量。
END