【临床研究】非离断尿道成形术治疗球部尿道狭窄的疗效分析

目的  

比较非离断尿道成形术（NTU）与尿道端端吻合术（EPA） 治疗球部尿道狭窄的效果。

方法  

回顾性分析2016年1月至2019年12月上海市第六人民医院收治的73例球部尿道狭窄患者的病例资料。患者年龄18～60岁，均为球部尿道狭窄，狭窄长度＜2 cm，既往无尿道手术史，无多段尿道狭窄，术前不存在明显勃起功能障碍。根据手术方式将患者分为NTU组25例和EPA组48例。NTU组和EPA组的年龄分别为（39.2±9.4）岁和（42.1±9.3）岁，病程分别为6.0（3.0～14.0）个月和6.5（3.0～11.0）个月，体质指数分别为（23.7±3.2）kg/m²和（24.5±2.7）kg/m²，术前最大尿流率（Q_max）分别为（8.7±4.3）ml/s和（7.9±4.6）ml/s，狭窄段长度分别为（1.7±0.4）cm和（1.8±0.2）cm，术前国际勃起功能问卷（IIEF-5）分别为（20.9±1.9）分和（21.3±2.1）分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。NTU组和EPA组的病因分别为外伤8例（32.0%）和31例（64.6%）、医源性损伤11例（44.0%）和9例（18.8%）、其他6例（24.0%）和8例（16.7%），差异有统计学意义（P=0.023）。所有手术均由同一组医生完成，术中评估尿道瘢痕情况，若不离断尿道情况下能彻底切除瘢痕组织则行NTU，在狭窄段尿道远心端背侧切开，横向楔形切除尿道瘢痕，间断缝合尿道；否则行EPA，完全游离切断尿道，彻底切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，行尿道端端吻合术。记录手术时间、术中出血情况。术后排尿困难，尿道镜检及尿道造影检查提示手术部位尿道狭窄定义为手术失败。术后3周拔除导尿管，术后3周、6个月、12个月测量尿流率，术后12个月评估勃起功能，术后1～2年行尿道造影检查。

结果  

本研究73例手术均顺利完成。NTU组和EPA组的手术时间分别为（67.6±11.3）min和（62.7±10.1）min，差异无统计学意义（P=0.063）；术中出血量分别为（71.6±16.2）ml和（86.0±20.8）ml，差异有统计学意义（P=0.004）。术后中位随访时间18.0（13～38）个月，NTU组和EPA组手术成功率分别为92.0%（23/25）和93.8%（45/48）。NTU组和EPA组术后3周、6个月、12个月Q_max分别为（26.7±3.6）ml/s和（28.1±8.7）ml/s、（25.2±3.5）ml/s和（26.7±8.1）ml/s、（25.0±4.3）ml/s和（26.2±7.2）ml/s；术后12个月IIEF-5分别为（21.8±1.6）分和（20.6±2.9）分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。NTU组IIEF-5与术前比较差异有统计学意义（P=0.023）。

结论  

NTU治疗球部尿道狭窄可达到EPA的手术效果，术中不离断球部尿道可保留球海绵体动脉，减少周围血管和神经的损伤，对患者阴茎血供及勃起功能具有一定保护作用，是一种创伤小、有效的术式，适用于狭窄相对较短、瘢痕组织较少的患者。

一、一般资料

本研究73例，患者年龄（41.1±9.4）岁。中位病程6.0（3～14）个月。既往均无尿道手术史，无多段尿道狭窄。根据手术方式将患者分为NTU组25例，EPA组48例。NTU组和EPA组的年龄分别为（39.2±9.4）岁和（42.1±9.3）岁，病程分别为6.0（3.0～14.0）个月和6.5（3.0～11.0）个月，体质指数分别为（23.7±3.2）kg/m²和（24.5±2.7）kg/m²，术前最大尿流率（Q_max）分别为（8.7±4.3）ml/s和（7.9±4.6）ml/s，狭窄段长度分别为（1.7±0.4）cm和（1.8±0.2）cm，术前国际勃起功能问卷（International Index for Erectile Function，IIEF-5）分别为（20.9±1.9）分和（21.3±2.1）分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。NTU组和EPA组的病因分别为外伤8例（32.0%）和31例（64.6%）、医源性损伤11例（44.0%）和9例（18.8%）、其他6例（24.0%）和8例（16.7%），差异有统计学意义（P=0.023）。NTU组和EPA组术前行膀胱造瘘分别为3例和9例。两组术前中段尿细菌培养均阴性。术前尿道造影检查示狭窄段位于球膜部交界处至阴茎阴囊交界处（图1）。

二、手术方法

患者均于尿道损伤3个月后行手术治疗，手术均由同一组医生完成。全麻，患者取截石位。做会阴部正中纵向或倒“Y”形切口，逐层切开皮肤及皮下组织、球海绵体肌，游离出球部尿道狭窄段。评估尿道海绵体瘢痕程度：瘢痕组织局限，腹侧仍保留有较柔软的尿道组织则行NTU；尿道瘢痕组织硬如条索状，完全累及全层尿道组织，或尿道周围组织伴有明显瘢痕者则行EPA。记录手术时间和术中出血量。

1.NPU：由尿道外口注入亚甲蓝以便更好观察狭窄段情况和长度，远端尿道插入F20尿道探子作为指引物，在尿道狭窄段远心端背侧切开至尿道腔，沿尿道背侧近心端纵向切开尿道至显露正常尿道黏膜，并可通过F20尿道探子（图2A）。横向楔形切除尿道瘢痕，包括尿道黏膜和部分尿道海绵体，至尿道外膜（图2B）。游离近心端和远心端尿道黏膜各2～3 mm，5-0可吸收缝线内进内出间断缝合两端尿道黏膜6针（图2C），腔外打结闭合尿道黏膜（图2D），置入F18带槽硅胶尿管后，外进外出缝合背侧尿道黏膜及海绵体（图2E）。留置负压引流管1根，逐层关闭伤口（图2F）。

2.EPA：采用与NTU术中相同方法注入亚甲蓝以便观察狭窄情况，游离球部尿道狭窄段及部分近心和远心段尿道，彻底切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，修剪尿道残端显露近远端尿道正常黏膜，采用4-0可吸收缝线以外进外出方式黏膜对黏膜吻合6～8针，尿道内留置F18带凹槽硅胶导尿管作为支架后打结，留置引流管1根，逐层关闭伤口。

三、术后处理及随访

术后使用广谱抗生素5～7 d预防感染。换药时适度向尿道远端挤压伤口促使渗液排出，24 h引流量＜10 ml时拔除引流管。术后3周拔除导尿管，行膀胱造瘘患者排尿通畅2周后拔除造瘘管。分别于术后3周、6个月、12个月测量尿流率，术后12个月采用IIEF-5问卷评估患者勃起功能。术后仍有排尿困难，经尿道镜检及尿道造影检查提示手术部位尿道狭窄定义为手术失败。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布采用Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不符合正态分布资料采用秩和（Z）检验；计数资料用频数及比率表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组手术均顺利完成手术。NTU组和EPA组的手术时间分别为（67.6±11.3）min和（62.7±10.1）min，差异无统计学意义（P=0.063）；术中出血量分别为（71.6±16.2）ml和（86.0±20.8）ml，差异有统计学意义（P=0.004）。术后中位随访时间18.0（13～38）个月，NTU组和EPA组手术成功率分别为92.0%（23/25）和93.8%（45/48），NTU组手术失败2例，均在拔除导尿管后即不能通畅排尿；EPA组手术失败3例，1例为伤口感染所致，2例分别于术后3、6个月出现排尿困难，经检查明确为狭窄复发。NTU组和EPA组术后3周、6个月、12个月Q_max分别为（26.7±3.6）ml/s和（28.1±8.7）ml/s、（25.2±3.5）ml/s和（26.7±8.1）ml/s、（25.0±4.3）ml/s和（26.2±7.2）ml/s；术后12个月IIEF-5分别为（21.8±1.6）分和（20.6±2.9）分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。NTU组IIEF-5与术前比较差异有统计学意义（P=0.023）。NTU组手术成功患者术后尿道造影检查示尿道管腔粗大，无狭窄（图3）。

球部尿道为前尿道的一部分，长约3 cm，周径为3.3～3.6 cm，管腔粗大，尿道海绵体组织较厚，底面及侧面有球海绵体动脉和尿道海绵体动脉穿行，周围与阴茎海绵体动脉和阴茎背深动脉毗邻。其粗大的管腔和较宽的尿道板组织是实施NTU术式的解剖基础。在医源性损伤或轻度骑跨伤导致球部尿道狭窄的患者中，部分损伤程度较轻，仅局限于尿道黏膜和部分尿道海绵体，狭窄距离不长，这种情况下采用EPA可能会切除部分正常尿道组织，导致尿道内血管断裂及尿道海绵体不同程度缩短^[5]。既往研究中我们发现EPA组狭窄的病因主要为外伤，狭窄长度与尿道组织瘢痕化程度呈正比，创伤导致的尿道狭窄瘢痕较医源性损伤或炎性狭窄瘢痕组织多^[6]。所以，术前根据不同病因准确评估尿道狭窄长度和瘢痕化的程度，对合理选择手术适应证、采用恰当的手术方式具有指导意义。医源性或特发性球部尿道狭窄和轻度的骑跨伤所致的狭窄一般瘢痕程度较轻，仅累及黏膜或黏膜下部分海绵体组织，可考虑行NTU^[7-8]，而严重的会阴部骑跨伤患者尿道海绵体往往损伤较重，瘢痕程度广泛，多需行EPA方能彻底切除瘢痕。严重的尿道周围组织瘢痕通常会增加手术难度，影响手术效果，而对瘢痕程度较轻的患者行NTU可以提高手术效果。

NTU源于传统的尿道扩大成形术，其手术理念为切除瘢痕组织的同时保护尿道海绵体动脉血供，减少周围组织损伤，同时达到经典EPA的效果^[9]。采用不同补片材料行尿道扩大成形术是治疗前尿道狭窄的常用术式，但存在取材部位相关并发症及尿道内补片挛缩狭窄复发等问题^[10-11]。结合球部尿道的解剖特点，部分狭窄段较短的患者经背侧切开尿道后可直接吻合，使NTU成为现实。本组NTU术中要点包括：①分离球部尿道近端组织时应尽量仔细操作，避免损伤阴茎海绵体血管；②切开尿道腔后，将尿道瘢痕组织，包括尿道黏膜和部分受累尿道海绵体组织一并切除，可避免尿道海绵体瘢痕挛缩导致术后尿道狭窄；③适当游离尿道黏膜，保证尿道黏膜对合良好，减轻吻合口瘢痕形成，若术中发现狭窄段过长，瘢痕严重不适宜行NUT则改行其他术式。尿道狭窄段长度、尿道成形术史被认为是EPA术后狭窄复发的独立危险因素^[12]，尿道狭窄段长度过长、既往尿道成形术史同样对行NTU预后有影响。

为减少手术操作个体因素带来的误差，本研究中手术均由同一组医生完成。本研究结果显示，两组的手术时间差异无统计学意义，但EPA组术中出血量稍多于NTU组，提示可能与尿道离断后其内部动脉破裂出血相关。在随访中我们发现，NTU手术效果与经典EPA无显著差异，患者的排尿困难症状和Q_max得到显著改善，尿道造影检查提示管腔粗大通畅。Virasoro等^[13]采用非离断技术治疗球部尿道狭窄，术后中长期随访手术效果与传统EPA基本一致。Lumen等^[14]研究发现熟悉传统EPA的医生，亦较容易学习、掌握NTU手术技巧。说明NTU具有可操作性和推广性。

ED是尿道狭窄常见的一种合并症，部分患者术前即存在明显的ED，多见于骨盆骨折合并后尿道断裂患者^[15]，而少部分外伤性球部尿道狭窄患者也可能伴有一定程度的ED^[16]。不管是在后尿道还是在球部尿道狭窄治疗中，已有多项研究结果显示EPA术后患者可出现勃起功能减退甚至发生明显的ED^[17-18]，球部尿道治疗后的发生率为18%～22.5%^[19-20]，被认为与术中损伤球部尿道周围重要血管神经有关^[21]。我们既往对行NTU术后患者的回顾性研究结果显示，NTU对于术前勃起功能正常，且狭窄位置较浅、狭窄长度≤2.5 cm的患者可以达到传统术式的效果，并且对患者的勃起功能有保护作用^[22]。本研究两组手术前后的IIEF-5评分差异均无统计学意义，但NTU组术后勃起功能较术前有所改善，这可能与NTU组术中对球部尿道周围血管和神经损伤更少有关。由于IIEF-5量表有一定主观性，且本研究IIEF-5评分为患者术后回忆性填写，存在一定的混杂偏倚，后期我们将在前瞻性研究中采用夜间勃起功能检测以更客观地评估患者勃起功能。EPA术后前尿道海绵体短缩所致的勃起不适甚至疼痛应值得关注^[23]，说明保留尿道长度对患者术后性生活的重要性，对于狭窄段过长不适合行NTU或EPA的患者应积极行尿道扩大成形术^[24]，避免吻合存在张力导致手术失败，同时减少海绵体短缩或阴茎弯曲发生率。本研究因为患者样本量较少，未观察到NTU组与EPA组术后勃起功能障碍、阴茎短缩弯曲和射精功能障碍等并发症差异有统计学意义，后续应增加样本量进一步观察。

NTU是治疗球部尿道狭窄的一种创伤小、有效的手术方式，其手术效果与传统端端吻合术基本一致，且术中可保留尿道海绵体动脉，减轻球部尿道周围组织结构损伤，保护周围血管和神经，同时保留尿道海绵体长度，对患者阴茎远端血供及术后勃起功能具有一定保护作用。NTU适用于术前勃起功能正常、狭窄段较短、瘢痕化较轻的球部尿道狭窄患者。仍需扩大样本量的前瞻性研究和长期随访来验证NTU的效果。