前瞻性研究证实移动卒中单元改善急性缺血性卒中患者功能性结局

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）发病率高、死亡率高而且致残率高。卒中发生后4.5 h内静脉输注重组组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓可有效改善患者预后。但院前急救等环节的时间较长，导致在溶栓窗内接受治疗的患者比例较低，因而疗效不佳。

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）这一治疗模式能够早期完成影像学检查并开始溶栓治疗，有助于改善患者结局，减轻后期的康复治疗负担。目前国内多家医院已配置了MSU，并取得了较好效果。相关学会制定了《“移动卒中单元”中国专家共识2019》，推动了我国MSU的发展[1]。但MSU能否改善AIS患者功能结局尚不明确。

2021年9月9日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登关于MSU的前瞻性、多中心观察性研究的论文，其结果提示MSU组的90天效能加权功能结局优于标准急救管理组。我们邀请首都医科大学宣武医院吉训明教授深入解读本项研究。 

吉训明

首都医科大学宣武医院神经外科；北京脑重大疾病研究院

美国每年约有795,000人罹患卒中，卒中仍是致死与致残的主要原因。据估计，到2030年美国将增加340万名成年卒中患者，患病率较2013年增加20.5% [2]。既往研究表明，卒中发生后，尽可能在短时间内（尤其是在发病60分钟内）静脉应用t-PA及血管内取栓术（endovascular thrombectomy，EVT）可改善卒中患者的预后。

MSU这一概念在2003年首先由德国的Fassbender提出，其作为针对AIS的一种新诊疗模式，集合了车载移动CT、实验室检测设备、专业卒中救治人员及信息化支持系统，为缩短发病至治疗时间（onset to treatment time，OTT）提供了潜在可能性。

既往的研究结果证明MSU可以提高溶栓率及加快t-PA治疗速度，而对患者远期临床预后的报道较少。2011年开始在德国柏林开展的PHANTOM-S随机对照研究提示MSU较常规院前转运可显著减少缺血性卒中患者的OTT，死亡及不良事件无明显增加，然而在90天功能结局上未形成显著差异[3]。在Kunz等人于2016年发表的登记研究中，两组间的90天良好结局也未见显著差异[4]。

MSU造价高昂，对配备人员的专业水平要求较高，仅能覆盖少数城市的几个站点，所以上述不尽如意的结果让MSU的探索一度陷入低迷。但在2017年发表的PHANTOM-S研究的一项事后分析中，MSU救治模式可将“黄金一小时”溶栓的患者比例提高近10倍，而这部分患者较更晚溶栓的患者更有可能离院回家，短期预后得以改善[5]，又为院前MSU卒中急救模式的应用带来曙光。

《新英格兰医学杂志》（NEJM）于2021年9月9日报告的BEST-MSU研究是一项前瞻性、多中心、群集对照研究，旨在比较MSU与标准急救管理模式（EMS）在符合t-PA治疗指征患者中的临床预后。

本研究的主要观察结局为符合t-PA适应证的患者在90天时效能加权改良Rankin量表（utility weighted modified Rankin Scale）评分。次要结局包括所有符合t-PA治疗指征患者和所有接受t-PA治疗患者的改良Rankin量表评分的变化、24小时NIHSS评分较基线改善30%、符合静脉t-PA治疗及介入治疗适应证的患者占比以及发病至治疗的时间。安全性终点包括症状性颅内出血、死亡及有症状的假性卒中患者接受t-PA治疗。

研究自2014年8月开始在美国7个城市开展入组，历时6年完成，共纳入1515例患者，1047名患者符合t-PA治疗的适应证。EMS组较MSU组纳入了更多的男性患者（52.1% vs. 47.5%）及病前无症状患者（67.0% vs. 61.4%），其他特征包括中位年龄、NIHSS评分、种族、既往TIA或卒中史以及入组站点构成均较相似。在符合t-PA治疗指征的患者中，MSU组和EMS组分别有599例患者（97.1%）和342例（79.5%）在4.5 h内接受t-PA治疗。

MSU组和EMS组的90天平均效能加权改良Rankin量表评分分别为0.72±0.35和0.66±0.36（合并差异，0.07；95% CI，0.03~0.11；逆概率加权校正合并差异，0.08；95% CI，0.04~0.13）。在所有入组患者中，MSU组和EMS组出院时的平均效能加权改良Rankin量表评分分别为0.57±0.37和0.51±0.36（合并差异，0.06；95% CI，0.03~0.10；逆概率加权校正合并差异，0.07；95% CI，0.03~0.11）。

在符合t-PA适应证的患者中，采用校正后的logistic回归方法对90日时的效能加权改良Rankin量表二分评分（≥0.91或<0.91，约等于改良Rankin评分≤1或>1）进行分析，合并比值比为2.43（95% CI，1.75~3.36；P<0.001），在进行或未进行逆概率加权的模型中均有利于MSU组。在符合t-PA适应证的患者中，MSU组和EMS组90日时改良Rankin量表评分为0或1的患者百分比分别为55.0%和44.4%。在整个队列中，出院时效能加权改良Rankin量表评分≥0.91的校正后logistic回归合并比值比为1.82（95% CI，1.39~2.37；P<0.001）。这些结果提示MSU组中获得良好预后的患者比例高于EMS组。

在次要结局中，MSU组和EMS组24小时NIHSS评分较基线改善30%的患者比例分别为75.0%和67.8%（比值比，1.45；95% CI，1.10~1.93；逆概率加权调整比值比，1.45；95% CI，1.09~1.91）。发病至t-PA治疗的中位时间分别为72分钟和108分钟，发病1小时内溶栓比例分别为32.9%和2.6%，从报警呼救到开始介入取栓治疗的中位时间分别为141分钟及132分钟。另外，到达急诊至开始介入取栓治疗的中位时间则分别为76分钟和94分钟。尽管MSU组较EMS组的急诊至手术桥接用时稍短，MSU组的介入率及开展介入手术的速度并未表现更优。最后，在安全性方面，两组接受t-PA溶栓患者中均有近2%的症状性颅内出血。

该项研究通过前瞻性的多中心群集对照研究，发现经MSU运送至急诊的AIS患者的效能加权的残疾结局更优，与Ebinger等人的研究结果一致[6]，进一步肯定了MSU在实际院前救治场景中的应用价值。

本研究仍存在一些局限性。首先，MSU周与EMS周的纳入评判人员不同，EMS周仅由护士完成入组，EMS周收集的基线NIHSS评分为推测得出，与MSU周的直接评估不一致，存在偏倚；其次，MSU与EMS两组的警报来源不同，导致两组患者数量分布不一致；同时，患者是否符合t-PA治疗的条件在分组后才进行评估，对评估者透露分组信息可能造成偏倚。

另外，本研究的病例入组区域主要集中在休斯顿，数据可能无法代表农村地区情况，人群的代表性有限。最后，本研究的一大局限在于其分组设计的非随机性，并未在个体水平进行随机分组；尽管采用了观察性研究的分析方法，事后根据倾向性评分拟合不同分组的回归模型，但会对结论证据强度有所影响。未来尚需开展设计更完善的大型随机对照研究以进一步论证MSU对患者功能预后有无改善。

时间就是大脑，MSU的快响应、高集成、强保障为缩短AIS发病至治疗时间带来可能。欧美国家卒中院前救治模式更为成熟，溶栓率及OTT均在较高水平，MSU带来的潜在获益可能需要更大规模的样本方能得以体现。MSU作为一种更高效的卒中急救模式，在我国已经开始推广应用，并实现了相关设备的国产化，有望为我国广大急性卒中患者带来更多的获益。

来源：NEJM医学前沿