聚焦免疫 共话肾事 | 利妥昔单抗临床应用病例分享

星视界

病例一

男，44岁，血压144/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白蛋白25 g/L，24 h 尿蛋白定量6.6 g/24 h，伴有高脂血症。有轻度高尿酸血症、胰岛素抵抗。诊断为膜性肾病Ⅰ期合并代谢综合征，经过RASi充分优化支持治疗后仍无临床改善。初始治疗予以利妥昔单抗治疗375 mg/1.75㎡体表面积每周一次连续四次。治疗后，尿蛋白呈下降趋势，白蛋白呈上升趋势。后予以1 g共两个疗程的利妥昔单抗，B淋巴细胞计数清零后在半年内逐渐恢复到正常水平。

病例二

女，23岁，因水肿2个月入院。无相关既往病史、特殊家族史、个人史。2018年2月首诊时，尿蛋白定量3.69 g/24 h，血浆白蛋白21.7 g/L，伴高脂血症。诊断为肾病综合征，肾穿刺后定为膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期。初始治疗给以激素+他克莫司治疗，治疗1年左右，停用激素，患者症状复发。治疗方案改为利妥昔单抗单药治疗，最终尿蛋白及血清白蛋白恢复到正常水平，达到临床完全缓解。B淋巴细胞计数在应用利妥昔单抗后迅速清零，之后缓慢上升到正常水平。

病例三

男，42岁，因间断水肿16个月入院。2019年7月首诊，尿蛋白定量3.84 g/24 h，血白蛋白17.1 g/L，总胆固醇5.78 mmol/L，血肌酐43 μmol/L，肾穿刺后诊断为膜性肾病Ⅱ期。予意大利方案，病情缓解不明显，切换为他克莫司方案。因患者服用不规范，他克莫司浓度不达标，后自行停药，PLA2R抗体升至1500。入我院后，启用利妥昔单抗方案，标准剂量4次，同时配合少量激素。B淋巴细胞计数在利妥昔单抗给药后迅速清零，之后缓慢上升并维持在较低水平。PLA2R抗体下降明显，从1500降至200左右，但未降到阴性水平。

病例四

男性，19岁，间断水肿7年余，2013年首诊，外院生化检测为尿蛋白3+，白蛋白不详，诊断为肾病综合征。给以足量激素治疗，症状得到缓解，激素减量过程中，复发多次。19年以后，曾分别或联合中等量激素、他克莫司、吗替麦考酚酯等补救治疗方案，病情曾一度缓解，但数月后再次复发。考虑到患者临床变化支持MCD的足细胞病变，并且病情频繁复发，启用利妥昔单抗治疗，之后症状迅速缓解。在随访的1年中，每隔半年给以1次巩固治疗，到目前患者症状未再复发。

冯婕医师在总结中指出，上述报告病例都应用了利妥昔单抗，并取得了很好的疗效。前三个病例为利妥昔单抗在膜性肾病诊疗中的应用，有初始即使用、也有他克莫司用药后切换为利妥昔单抗，患者症状都得到了部分或完全的缓解。

路万虹教授指出，利妥昔单抗应用中，总体而言感染风险较小，但仍必须重视感染并发症问题，尤其是在血管炎等疾病中，需要联合糖皮质激素治疗的情况下，应严密监测患者感染状况，必要时使用抗生素预防感染。

刘冰教授补充道，环磷酰胺总累计用量应避免超过36 g，以避免可能产生的肿瘤发生风险。利妥昔单抗等新药的推出，使得目前可选择药物范围扩大。