MDT专题 | 吕农华：重症急性胰腺炎MDT模式的建立与管理

南昌大学第一附属医院消化科 吕农华

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急、进展快、预后差，约占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病的20％。SAP的救治涉及多个学科，传统的单一专科收治AP的诊疗模式已不再适应当前发展需求，需要急诊科、重症医学科、消化内科、胰腺外科、影像、药学和介入等多学科协作共同参与，即多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，有助提高SAP的救治成功率。2015年中国医师协会胰腺病学专业委员会组织多学科领域的专家，结合国内外最新的循证医学依据，制定了中国首部《急性胰腺炎多学科诊治共识意见》，为我国开展AP的MDT，提高SAP的救治成功率发挥了重要的指导作用。

本文结合我院MDT模式的实践与体会，浅谈SAP MDT团队的组建、管理以及当前存在的问题。

AP应该由哪个学科收治？MDT团队应该以哪个学科为主导？目前这些都没有统一的规定和模式，取决于各家医院既往AP患者收治的历史和医院学科发展的现状。笔者所在的南昌大学第一附属医院消化科收治急性胰腺炎有40余年的历史，是首批国家临床重点专科。因此，医院本着传承与创新发展的理念，组建了以消化科为主导的AP MDT团队，并成立了南昌大学第一附属医院胰腺疾病诊治中心。该中心依托消化科的胰腺病区、胰腺重症监护病房、消化内镜中心，整合急诊内外科、胰腺外科、影像科、药学和营养等学科，为AP患者提供了“一站式、一体化、全程管理”的诊治模式。来院就诊的患者无论首诊科室是急诊科还是内、外科门诊，一旦确诊AP均收住消化科。轻症AP患者收住消化科胰腺病房，SAP患者收住胰腺重症监护病房。消化科负责所有AP患者从入院到出院的诊疗，组织MDT团队对SAP患者进行病情讨论和诊疗方案制定。如经MDT决定SAP患者需外科手术或妊娠胰腺炎需终止妊娠，患者从胰腺病区直接送手术室/产房，手术后/分娩后再送回消化科胰腺病区的胰腺重症监护病房/胰腺病房继续监护和治疗，患者最后从消化科出院。消化科设有胰腺炎专病门诊负责患者出院后的随访。随访患者病情需要时，如后期发生的胰源性门脉高压症，消化科组织消化介入亚专业组和外科进行MDT讨论，决定干预方案和干预时机。

这种“以一个学科为主导、多学科协作、一站式、一体化、全程管理”的诊疗模式，显著提高了SAP患者的救治效率和成功率。其优势体现在：（1）SAP患者入院后能在第一时间获得规范和最优的诊疗方案；（2）病情变化或出现并发症时，由主导科室组织MDT讨论共同决定处理措施，患者无需转科就能得到及时的处理；（3）在不同的病程阶段均由主导科室与家属进行谈话沟通，容易得到家属的信任和理解，避免医疗纠纷；（4）可培养一支具有高度责任心和良好协作精神的优秀团队。

我院胰腺中心通过MDT模式的建立与管理，收治的AP患者逐年增加，深受患者和家属的好评。2020年收治AP患者1049例，其中SAP占18.8%，SAP患者的住院病死率4.6%。

目前在不同的医院，SAP的MDT主导科室有急诊科、消化内科、胰腺外科、重症医学科等。笔者以为，以消化科为主导的MDT模式有诸多优势。首先在世界范围内AP是消化系统常见病，已有的AP国内外共识一致认同AP以内科综合治疗为主，所以大部分医院通常收治在消化内科。其次消化内科拥有消化内镜和血管介入等微创诊疗优势，经内镜逆行胰胆管造影术已成为胆源性AP病因去除的主要手段，近年来超声内镜引导下穿刺引流、内镜微创清创逐渐成为SAP并发症的首选治疗方法。如在消化内科成立胰腺重症监护病房就能完成AP患者的全程管理。但以消化内科为主导的MDT诊疗模式，在SAP后期出现感染性胰腺坏死、腹腔出血、肠瘘等并发症时，如何把握好外科干预的时机非常重要。为此，一定要制定好各种并发症和操作的诊疗流程，及时组织多学科讨论；要有胰腺外科强有力的支持，经MDT讨论确定需要手术治疗时，外科医生该出手时就必须出手；未开展介入治疗的消化内科尚需要介入科医生的支持；只有这样才能真正有效地提高SAP的救治成功率。

SAP消化内镜的微创治疗及外科手术治疗对医生技术要求较高，不是所有医院都能满足技术及设备条件的要求，故在各级医院全面推广时机不成熟。建议各地市卫生行政部门牵头评估遴选有条件的单位成立区域性AP诊疗中心。AP诊疗中心的组建不一定要求医院内相关科室进行实质性的合并和场地集中，但中心必须依托一个主导的科室，做到SAP患者集中收治，成立SAP的MDT诊疗团队，进行规范的运行和管理。由于目前仍有不少医院以业务量对科室进行经济指标考核，故容易出现一些科室收治AP患者后，拒绝将AP患者转给MDT的主导科室进行诊治。对于这种现象医务部门应该及时协调，必要时出台文件作硬性规定，从而保证MDT诊疗模式的顺利运行，使SAP患者获得最佳的救治效果。

总之，SAP目前仍是消化系最急危的重症疾病，病死率高，治疗棘手，而MDT诊疗模式是提高SAP救治成功率、降低病死率的最佳模式，近些年得到国内外指南的一致推荐。希望我国有条件的医院更新观念，打破壁垒，改革创新，根据医院及学科发展历史，选出最适合收治AP的主导科室，成立SAP的MDT团队，确定MDT团队的牵头人，在协作科室中选派出有责任心、有团队精神的固定医师成为核心成员，协助SAP的救治，造福AP患者。