解码狼疮直播间③|提升我国风湿疾病诊治、科研水平，让更多中学者站上国际舞台

原创融媒体记者王丽娜医师报

中华医学会风湿病学分会年会在深圳召开，与会风湿领域学者以“靶向治疗、危重症早期干预、罕见病”为主题展开学术交流。期间，《医师报》解码风湿直播间亮相年会，众大咖云集直播间，就风湿领域热点内容带来深入浅出的解读。本文对其中涉及风湿疾病诊疗方面的专家分享进行报道，包括学协会推动下的规范诊疗、狼疮治疗未满足需求、综合治疗策略、风湿病女性妊娠、基础研究等方面内容。

李梦涛：学科建设是风湿病规范化诊疗保证

中华医学会风湿病学分会主任委员赵岩教授曾说过“美国十个大夫开出的9张处方都一样，而中国十个大夫开出的9张处方可能都不同”。针对提升我国风湿病诊疗均质化问题，中华医学会风湿病学分会副主任委员李梦涛教授进行了介绍。

为提高中国风湿病诊疗水平，学协会推进的三方面工作：

1）中国风湿病患者多，医生少，学科建设面临巨大挑战。所以中华医学会风湿病学分会和中国医师协会风湿免疫科医师分会都在推动独立风湿免疫科的建立和青年风湿免疫科医生的培养。

2）制定指南和规范，让基层风湿免疫科医生有章可循，逐渐实现医疗均质化。如中华医学会风湿病学分会，分别对痛风性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）都制定了中国的诊疗指南，并进行指南巡讲培训。

3）国家层面正在推动的国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心建设，将在科研和临床两方面推动我国风湿病诊疗水平提升。国家临床医学研究中心，最终目的是从临床到研究再反哺临床。目前已设立类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、中国系统性红斑狼疮规范诊治中心，通过规范诊治中心项目带动更多医院中的风湿免疫科医生实现规范诊治。

李教授进一步举例说明规范化诊治中心建设的意义。如，SLE是风湿科医生的一大挑战，针对不同患者病情达到均质化规范诊治，非常困难。而通过SLE规范诊治中心项目的建设，为全国同行设定SLE治疗中心建设的范本，推动更多医院和科室向实现SLE规范治疗努力。

赵东宝：治疗狼疮还有哪些需求未满足？

SLE是一类危害极大的疾病，也是风湿病诊治中的难点，临床中还有哪些亟待解决的问题？上海长海医院风湿免疫科赵东宝教授带来解答。

“SLE是一类复杂的疾病，临床未满足需求很多。”赵东宝教授表示。首先，SLE治疗药物较少；其次，药物副作用较大。SLE的两大类基础治疗药物，糖皮质激素和免疫抑制剂长期应用，会有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等。第三，SLE疾病本身比较复杂，其疾病特点是反复复发，其发病机制至今不清，所以目前能够治疗病的药物和手段非常有限。患者10年生存率尽管已经达到90%以上，但仍有10%患者死亡。第四，疾病造成的器官损害可累积。即使疾病控制得很好，没有临床症状，但其系统损伤还在进一步发展。所以临床急需创新狼疮治疗药物控制疾病、缓解器官损害。第五，狼疮经常被误诊，一方面和疾病复杂有关；另一方面，非风湿免疫科医生治疗该疾病往往头疼医头脚疼医脚，有些患者疾病未能得到系统诊治。

目前已应用于临床的生物靶向药物，贝利尤单抗，可以延缓器官损伤进展[1-2]，有效降低激素用量[3-7]。根据临床经验，赵教授建议，生物制剂使用至少6个月，国外有连续安全用药十几年患者。目前在我国，贝利尤单抗成人适应症已纳入医保，大幅提高了药物可及性。

张学武：提升狼疮患者生存率还要综合施策

目前，狼疮患者生存率已大大提高，这要归功于早期诊断，规范治疗，以及狼疮治疗药物进入临床。但狼疮患者与正常人群相比，整体生存情况仍不容乐观，为了提高狼疮患者生存率，还应采取综合措施。北京大学人民医院张学武教授对此进行分享。

“若干年前，得了狼疮第一感觉就是我是不是马上不行了？但现在人们的认识里，狼疮已变成了一个像高血压、糖尿病一样的慢性病，可以带病生存。”张学武教授说。虽然狼疮病因不清，但被认为这是一种多因素参与，最终导致自身免疫功能失调的疾病。

为了进一步提高狼疮患者生存率还应采取4方面综合措施：1）医生要对狼疮诊治有全面的认识，对药物疗效和不良反应应监测随访。2）目前，狼疮诊断仍然靠综合诊断标准，灵敏度特异性差，长期以来，抗 dsDNA 抗体、补体活性和免疫复合物等免疫学指标是 SLE 疾病活动性的经典标志。随着技术的进步和研究的深入，大量新的 SLE 相关的生物标志物出现[8]。今后科研工作者应该研究发现更加特异的血清学生物标记物，让医生有更准确诊断狼疮的工具。3）狼疮治疗基础药物不良反应较多，希望今后有更多药物进入临床，提升患者缓解率和生存率。4）应注意狼疮患者器官功能长期保护，如激素长期应用导致的骨质疏松、心脑血管病等[9-10]。

“现在的理念是激素该用要用，该减要减。”关于激素的应用导致的器官损害，张教授表示， 21世纪以来，风湿病的治疗进入了生物制剂时代。临床中应用激素、免疫抑制剂再加生物靶向药物，可更好地控制狼疮，降低激素使用时间、剂量，让患者疾病尽快稳定，同时也避免了远期器官损伤。

田新平：风湿病女性从备孕到产后应注意什么

妊娠是风湿病患者绕不开的话题，北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平教授就风湿病患者风湿围妊娠管理分享了她的观点。

“患者不孕不育，在排除其他因素后，医生还应想到可能是风湿病在起作用。”田教授表示，风湿病的种类复杂，其中妊娠相关的风湿病都是弥漫性结缔组织病，如SLE、抗磷脂抗体综合征，这两种疾病跟妊娠关系最密切，除此以外，还包括原发干燥综合征、一些混合性结缔组织病，包括类风湿关节炎等。

这些疾病对风湿病患者的妊娠会产生一些不良影响，其中最重要的就是SLE和抗磷脂抗体综合征。一方面这两种疾病患者在妊娠过程中，随着激素水平变化，病情会出现复发或加重。另外磷脂抗体在妊娠的整个过程中，都可能造成胎儿丢失和一些产科并发症，还会影响胎儿健康。

如何进行风湿患者围妊娠管理？

田教授表示，风湿科医生应该从患者有生育计划就开始介入，通过调整药物使患者病情进入相对长期稳定的状态，此时患者才能进入怀孕阶段。

风湿病孕妇随访包括三方面，一是，风湿病相关的症状，二是，实验室检查指标监测，这可以及早发现患者早期病情活动证据，防止产科并发症发生[23]。三是，对胎儿心脏功能的监测，早期心脏发育或者是传导的问题，提早干预，能缓解或逆转部分胎儿心脏病变[2-3]。

所以，风湿患者围妊娠期管理是一个长期过程，涵盖从备孕阶段到整个妊娠过程，至产后一年都是医生需要密切监测的时期。

叶霜：基础研究百花齐放国际上国人声音越来越多

基础研究是疾病诊治取得突破和创新的基础，我国风湿领域基础研究进行得如何？上海交通大学医学院附属仁济医院叶霜教授进行了举例介绍。

“中国学者正越来越多地在国际上发出我们的声音。”叶教授介绍，在系统性红斑狼疮领域，仁济医院学者连续在一系列重要期刊上面发表了跟基因组相关的工作。这对深入理解狼疮的发病机制及其调控方面，做出了贡献；第二，类风湿关节炎方面，抗体组学的检测，以及应用CAR-T技术探索类风湿关节炎治疗方面的进展也是可圈可点；第三，临床研究方面，张卓莉教授做的关于真实世界激素暴露研究也为国内学者提供了重要的临床数据，等等。

叶教授也对今后趋势进行了预测。首先，高质量的临床研究，在可以预见的未来会越来越多。第二，在基础研究方面可能会向更加纵深的方向探索。第三，今后研究会更细分更多元化，不但在常见风湿病领域，在相对小众，但是仍非常重要的临床领域，也会呈现百花齐放的状态。

参考文献

1.Oray M; Expert opinion on drug safety;2016;15;457-65

2.内科学. 人民卫生出版社. 第8版

3系统性红斑狼疮诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346

4.Wang Z;Medicine;2015;94;e794;1-9

5.Doria A, et al. Autoimmun Rev. 2014; 13(7): 770-777

6.Cancro MP, et al. J Clin Invest. 2009;119(5):1066-1073.

7.Fanouriakis A, Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-745

8.Urowitz MB, et al. Ann Rheum Dis. 2019; 78(3): 372-379

9.Collins CE, et al. Lupus Sci Med 2016;3(1):e000118.

10.Zev Sthoeger, IMAJ VOL 19 JANUARY 2017, 44-48