专家解读《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》| 首次详细阐述难治性慢性咳嗽的发病机制、评估、诊疗等重要内容

近年来，随着我国《咳嗽的诊断和治疗指南（2009）》《咳嗽的诊断和治疗指南（2015）》及《咳嗽基层诊疗指南（2018）》的颁布，慢性咳嗽的病因诊断及以临床线索为导向的经验性诊治日趋规范化，多数慢性咳嗽可以获得明确的病因诊断，患者经过病因治疗后咳嗽缓解，我国慢性咳嗽的诊治水平有了显著提升。尽管如此，仍存在部分慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，这些情况属于难治性慢性咳嗽范畴。国内多中心调查显示，不明原因咳嗽的慢性咳嗽（难治性慢性咳嗽）约占慢性咳嗽的8.4%，严重影响患者的生活质量，带来沉重的经济负担。因缺乏统一、规范的诊疗流程，难治性慢性咳嗽已越来越成为临床中所面临且亟待解决的棘手问题。《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》从定义、流行病学、临床特点、诊断、评估及治疗多个方面对难治性慢性咳嗽进行了全面的介绍，有助于加强临床医生对难治性慢性咳嗽的认识，指导广大临床医师的临床实践工作，提高难治性慢性咳嗽的诊疗水平。同时，可以看到关于难治性慢性咳嗽的发病机制、治疗还有很多需要解决的问题，期待通过本共识的发布，引起国内临床医生对这一疾病群体的重视，推动此领域的相关研究工作。

相比既往的慢性咳嗽指南，本共识具有较为鲜明的特色：首先明确了难治性慢性咳嗽的定义。国际上外关于难治性慢性咳嗽的定义尚未完全统一。我国学者在总结前人经验的基础上，将难治性慢性咳嗽定义为，在咳嗽超过8周的情况下：

本指南还首次对难治性慢性咳嗽的发病机制、诊断流程、咳嗽评估方法、治疗等相关内容进行详细的阐述。从外周和中枢机制两个方面，简述了近年来在慢性咳嗽发病机制的研究进展。为方便临床应用，制定了难治性慢性咳嗽的诊断流程图，描述了多维度诊断、评估难治性慢性咳嗽的方法，首次介绍了如Hull气道反流问卷、纽卡斯尔喉部高敏问卷、咳嗽监测仪等问卷的应用。综合相关研究结果，对于普瑞巴林、加巴喷丁、巴氯芬等几种神经调节剂在难治性慢性咳嗽中的治疗作用进行了详细的描述和建议，这亦是本共识一大特色。非药物治疗方法如语言病理学疗法也是首次在本次共识中给予了详细描述，语言病理学疗法也是一种有效改善难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的治疗方式，但在我国一直未受重视。

为了全面评价难治性慢性咳嗽的严重程度，本共识建议对患者进行咳嗽严重程度评估、咳嗽频率监测、咳嗽生活质量问卷调查、咳嗽敏感性检测。咳嗽视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分是最常用的主观评估工具，用来评估患者的咳嗽严重程度。咳嗽相关生活质量评估工具有莱彻斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）和咳嗽生活质量问卷（cough quality of life questionnaire，CQLQ）。简易咳嗽程度评分（cough evaluation test，CET）是一项新开发的、综合评估咳嗽程度及生活质量的问卷。咳嗽激发试验是一种客观评估慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的手段，咳嗽频率监测主要借助咳嗽监测仪，目前国际常用的为莱彻斯特咳嗽监测仪（Leicester cough monitor，LCM）和VitaloJAK监测仪，是由麦克风和记录设备组成的动态咳嗽监测仪，可以客观地评估患者咳嗽频率。

VAS评分、LCQ、CQLQ、Hull气道反流问卷等国内已经有较为广泛的应用。LCQ问卷已被翻译成包括中文在内的多种语言版本。辣椒素咳嗽激发试验是目前国内应用较广的客观评估手段，但咳嗽存在异质性，应咳嗽敏感性正常值等有待于进一步研究，临床上应考虑其他激发物包括柠檬酸等进行全面评估。随着我国同步参与咳嗽新药的临床研究，VitaloJAK监测仪也引入国内，但因价格昂贵、使用不便，目前仅限于临床研究中使用。国内咳嗽监测仪还在研发之中。

目前，对于难治性咳嗽临床常用的治疗策略：难治性咳嗽主要治疗目标为通过药物或非药物治疗控制咳嗽，减轻患者痛苦和改善生活质量。对病因明确的难治性慢性咳嗽患者，建议采用所有针对病因的治疗措施来缓解咳嗽症状。对病因未明确的难治性慢性咳嗽患者要尽可能查明病因，目前治疗的方法主要包括神经调节剂、语言病理治疗等，神经调节剂的使用需要综合收益风险比，语言病理治疗可作为协同药物治疗的有效手段。

其中，神经调节剂属于超说明书用药，使用前需向患者告知并征得其同意，包括普瑞巴林、加巴喷丁、巴氯芬等均显示出一定的镇咳疗效，但是个体差异大，易出现神经系统副作用，如乏力、嗜睡、头晕，临床使用需谨慎。药物用法推荐从初始低剂量开始，效果不佳时逐渐递增剂量，根据患者的疗效与不良反应决定具体剂量。巴氯芬联合PPI治疗可显著改善胃食管反流性咳嗽患者的咳嗽症状及咳嗽敏感性，其可作为治疗胃食管反流性咳嗽患者阶梯疗法的一部分。这几种神经调节药物停用过程也需要逐步递减剂量，目前仍缺乏统一的疗程，临床决策中需要定期重新评估这些药物给患者带来的风险收益比。

其他神经调节剂比如吗啡、可待因等具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。新型的P2X3受体拮抗剂有望成为未来最具有前景的难治性慢性咳嗽治疗药物，但是易出现味觉障碍，需要进一步研究观察。

排版：昕亚

编辑：蔡增蕊

审核：蔡增蕊

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