回顾 |【云查房】2021卵巢癌精准治疗MDT LIVE SHOW成功举办

第一篇章由暨南大学附属第一医院的王景浩教授做了《抗肿瘤药物分级管理》的专题分享。

* 抗肿瘤药物分级管理的背景

王景浩教授首先指出国家行政部门高度重视抗肿瘤药物的管理，频繁发布相关管控文件，也体现出国家对于抗肿瘤药物的监管力度。其中国家卫健委发布的《关于印发抗肿瘤药物临床应用管理办法》重点内容包括了明确实行药物分级管理、强调药物的循证使用、重视药物治疗方案的规范制定和明确监管措施。2021版新发布的《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》也明确列出限制使用级和普通使用级抗肿瘤药物的使用率及相关指标。此外，王教授还分析了广东省三级医院等级评审实施细则和国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程，这两项文件中也明确将抗肿瘤药物的使用指南和规范纳入考核指标。正是在这样的大背景下，抗肿瘤药物的分级管理需引起大家足够的重视。

* 抗肿瘤药物分级管理的范围

王教授首先指出抗肿瘤药物的分级管理范围主要包括化疗药、分子靶向药、免疫治疗药物、内分泌治疗药物，不包括止吐药、镇痛药、升白药等。其中，限制级抗肿瘤药物是具有以下特点之一的抗肿瘤药物：药物毒副作用，纳入毒性药物管理，适应症严格，禁忌症多，须由具有丰富临床经验的医务人员使用，使用不当可能会对人体造成严重损害的抗肿瘤药物；上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物；价格昂贵、经济负担重的抗肿瘤药物。然后，王教授对抗肿瘤药物如何进行处方权限设定，不同职称医师处方权限的制订和更改细则进行了阐述。

* 暨南大学附属第一医院的落实情况

最后，王教授向大家介绍了暨南大学附属第一医院对于抗肿瘤药物分级管理制度的落实情况，包括医院限制级使用级抗肿瘤药物目录及权限设置等。此外，王教授还结合本期会议相关的卵巢癌病种，介绍了奥拉帕利和尼拉帕利的使用规范，他指出奥拉帕利应整片吞服，在进餐或空腹时均可服用，如漏服一剂药物，无需补服，不推荐与强效或中效CYP3A抑制剂合并使用。而尼拉帕利是通过羧酸酯酶进行代谢，与CYP诱导剂或CYP抑制剂合并使用时，不需要调整计量。

第二篇章由中山大学附属第一医院的何勉教授做《卵巢癌全程管理精粹咀华》的专题分享。

* 卵巢癌全程管理的概述

何教授首先指出卵巢癌治疗已经进入全程管理新模式。目前PARPi在卵巢癌治疗的各个阶段都能发挥重要作用。PARPi是通过“合成致死”靶向杀伤同源重组缺陷的肿瘤细胞，以BRCA为主的HRR通路相关基因缺陷会影响细胞的双链损伤修复。卵巢癌不同的生物标志物亚群对于PARPi疗效的敏感性不同，应根据生物标志物对卵巢癌患者选择维持治疗策略进行全程管理。何教授强调对于卵巢癌的全程管理，在初始阶段的检测对于选择最大获益的治疗方案至关重要。 

* 各治疗方案在BRCAm人群全程管理中的应用

通过对不同临床研究结果的解读，何教授介绍了不同治疗方案在BRCAm人群全程管理中的应用，其中对于PSR维持治疗的研究是SOLO-2，一线维持治疗的研究包括SOLO1、PRIMA、PAOLA-1、GOG218。SOLO-2是奥拉帕利维持治疗BRCAm PSR卵巢癌患者，结果显示奥拉帕利显著延长PFS，降低进展风险，并在2020年ASCO中对OS最终分析进行了更新，结果显示奥拉帕利治疗显著提高15个月的OS。SOLO-1是新诊断BRCAm晚期卵巢癌患者奥拉帕利维持治疗，含铂化疗后采用奥拉帕利作为维持治疗，PFS延长了3年左右。PRIMA研究的分层分析显示对于BRCRm人群，尼拉帕利组vs安慰机组，患者的mPFS明显延长（22.1m vs 10.9m）。PAOLA-1研究的分层分析发现奥拉帕利+贝伐单抗降低BRCAm卵巢癌患者70%的复发或死亡风险。GOG218研究评估贝伐珠单抗作为标准一线治疗在FIGO III-IV期卵巢癌术后患者的疗效，但研究中无BRCAm人群的单独报道。总结以上研究结果，何教授指出，对于BRCAm人群，应该一线应用PARPi单药维持治疗，获益最大。

* 各治疗方案在HRD阳性/BRCAwt人群全程管理中的应用

本部分内容，何教授同样是通过临床研究的结果进行展示。其中，一线维持治疗的临床研究是PAOLA-1和PRIMA，PSR维持治疗包括了OPINION，NOVA，L-MOCA等研究。PAOLA-1研究显示奥拉帕利+贝伐珠单抗与安慰剂组相比，患者的mPFS明显延长（28.1m vs 16.6m）。PRIMA研究结果也显示尼拉帕利组相比于安慰剂组同样能够获益（mPFS：19.6m vs 8.2m）。PSR人群中，OPINION研究结果显示对于BRCAwt/HRD阳性的患者，mPFS达到9.7个月，而NOVA研究结果显示尼拉帕利与安慰剂相比，mPFS明显获益（9.3m vs 3.7m）。最新公布的L-MOCA研究也再次证明无论BRCA突变与否，奥拉帕利单药用于PSR患者均有疗效获益。基于以上结果，目前的许多临床指南都提出，对于BRCAwt/HRD阳性的患者，应在一线进行PARPi维持治疗。治疗方案可在一线选择奥拉帕利+贝伐或者PARP抑制剂单药进行维持治疗。

* 各治疗方案在HRD阴性/BRCAwt人群全程管理中的应用

在HRD阴性/BRCAwt人群中，PRIMA研究结果显示，尼拉帕利组患者的mFS延长了2.7个月（8.1m vs 5.4m），而PAOLA-1研究显示对于HRP人群，实验组（奥拉帕利+贝伐珠单抗）和安慰剂组无明显差异。基于这两项研究结果，何教授指出对于HRD阴性患者，目前一线PARP抑制剂疗效欠佳，需要探索更好的治疗方案。

两位教授专题讨论后，与会专家针对热点问题进行了讨论。

第三篇章是病例分享与讨论环节，首先由中山大学附属第一医院的潘文威教授汇报了一例初治卵巢癌病例。

患者64岁，因“下腹痛一月”入院，既往有乳腺癌病史，PET-CT提示卵巢肿瘤合并盆腹腔广泛转移，不排除乳腺癌转移可能。初治行PDS（R0），术后病理提示HGSC IIIc期，术后行腹腔热灌注化疗+TP方案静脉化疗，共6疗程，达到CR。基因检测提示BRCA2致病突变，化疗结束后服用奥拉帕利维持治疗，定期复查，未见明显复发征象，目前长期随访中。

接着，由暨南大学附属第一医院的高雪松教授汇报了一例复发性卵巢癌病例。

患者初治行PDS，术后诊断为HGSC IIIc期，TC化疗6疗程，患者化疗过程中出现骨髓抑制，其中第二次化疗后出现IV度骨髓抑制（血常规提示WBC：0.96，NEU：0.51，PLT：19）、肠梗阻及感染性休克。第三疗程予以药物减量，化疗后出现III度骨髓抑制，第四次化疗后再次出现IV度骨髓抑制（血常规提示WBC：2.43，NEU：0.24，PLT：21），且出现便血。第五、第六疗程予以卡铂的单药化疗，第六次化疗后出现III°骨髓抑制。基因检测提示BRCA2突变，化疗结束后予以奥拉帕利维持治疗，服用奥拉帕利约一月后再次出现IV度骨髓抑制，WBC最低至1.73，HB最低达58，血小板最低值15。且出现高热、咳嗽，胸片提示双下肺炎，予以抗感染、输血（血小板、红细胞）等处理，目前一般情况已改善。

与会几位教授结合这几个病例就临床卵巢癌诊治过程中的热点问题进行讨论，第一和第二个病例分别体现了PARPi在一线维持治疗和PSR患者中的应用，是比较标准的卵巢癌全程管理策略。目前从一线到PSR，从PSR到铂耐药，从维持治疗到治疗，PARPi的应用贯穿卵巢癌诊疗全程，大家分享了自己对PARPi在卵巢癌应用过程中的经验。对于第三个病例，建议情况允许的情况下完善骨髓穿刺，了解骨髓储备情况，排除血液系统病变可能，大家认为对于治疗过程中有过重度骨髓抑制的患者，初次使用PARPi时，可以减量使用。同时，用药前，需要评估药物的获益程度和使用风险，权衡利弊。在使用PARPi过程时，需监测患者各项指标，必要时需进一步减量或暂停用药。

姚书忠教授对本次大会进行总结。他表示本次活动通过讲座和病例讨论，给大家提供了一个非常好的学习机会。抗肿瘤药物的分级管理是一个较为新的概念，通过本次活动也让大家得到了一定的认识，这对规范抗肿瘤药物的使用，减少不必要的副反应是非常有帮助的。同时，通过对指南的解读、病例的讨论，大家对于卵巢癌的全程管理有了更加清晰的认识。平时的工作中，临床医生应不遗余力去加强学习，重视对卵巢癌这一疾病的认识，规范诊治，造福患者。