年度回顾专题 | 黄国英：2019年儿童心血管疾病研究进展

撰写 | 黄国英 赵趣鸣(复旦大学附属儿科医院)

进入新世纪，随着材料科学和介入技术的发展，先心病介入治疗不断地创造新的里程碑，近10年我国先心病介入治疗例数呈上升趋势。在常见的先心病介入治疗技术日趋成熟，治疗病种也相对固定的情况下，新型介入手术方式的探索和新装置的研发将成为近几年的研究热点。目前我国先心病介入治疗例数已居世界首位，在单纯超声引导经皮介入治疗先心病、完全可降解封堵器的临床应用以及肺动脉专用支架的研制方面也走在世界前列。北京阜外医院的单纯超声引导经皮介入治疗的成功率达99%，病种包括室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等，全世界30多个国家和地区的医生到中国学习了如何开展这项技术。

由上海儿童医学中心领衔的联合研究团队研制出了钴基合金材料的球囊扩张型肺动脉专用支架。该支架针对肺动脉结构特点设计，在不影响支撑强度的条件下增加了支架的柔顺性，是世界首个肺动脉狭窄专用支架，取得了较好的临床效果。四川大学华西第二医院首次揭示了儿童膜周部室间隔缺损介入封堵术后完全性左束支传导阻滞的发生、发展、预后转归以及相关的危险因素，其研究成果发表在《美国心脏病学会杂志》子刊，一定程度提高了我国儿童心脏病介入治疗的国际学术影响力。经皮肺动脉瓣置换术(PPVI)是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，但我国2013年起才开展这项技术，而且多为成人病例。发达国家在儿童PPVI的临床应用领域仍有明显优势，德国学者的中期随访数据表明PPVI对儿童安全有效，但随访中存在室性心律失常风险。

在川崎病的病因研究方面，北京大学第一医院发现有16种基因多态性与川崎病易感性相关，10种基因多态性与冠脉病变相关;欧洲多中心研究发现在欧洲人群中FCGR2CORF单倍体与川崎病易感性高度相关，但在亚洲人群中不存在。复旦大学附属儿科医院首次在国际上提出体动脉瘤在川崎病中并不罕见，小年龄儿童、合并中到大型冠脉瘤、长时间发热是发生体动脉瘤的危险因素。在川崎病的初始治疗方面，四川大学华西第二医院发现小剂量和中大剂量阿司匹林在冠脉瘤发生率、丙种球蛋白(IVIG)耐药率和发热时间方面无明显差异。日本学者在《柳叶刀》杂志发表的临床研究认为，IVIG联合环孢素能明显降低IVIG耐药高风险患者的冠脉瘤发生率。美国学者发现对于急性期已经发生冠脉病变的患者，IVIG联合激素或英夫利昔单抗的初始治疗能够更好地改善预后；另一项研究认为肿瘤坏死因子α受体拮抗剂依那西普能够明显降低1岁以上儿童的IVIG耐药率，并能更快改善冠脉扩张程度。对于合并冠脉瘤的川崎病急性期患者，Ⅰ期和Ⅱa期临床试验发现阿托伐他汀是一种对儿童安全且可耐受的降脂药物。尽管川崎病的诊治已有50多年的历史，但目前仍有许多待解决的问题，如川崎病的具体病因和发病机制、有助于早期诊断的生物标志物、不完全性川崎病诊断标准的改进、IVIG耐药川崎病治疗方案和时机等。

我国儿童心律失常领域的临床诊治及基础研究力量相比发达国家仍然薄弱，但近年来在三维标测系统的应用、冷冻消融、绿色电生理和儿童遗传性心律失常方面均取得了进步。北京安贞医院发表在Europace杂志的研究通过大样本儿童病例论证了右侧间隔或游离壁显性旁道会导致左室收缩不同步和室间隔异常运动，从而导致左室射血分数降低和左室扩大，而右侧游离壁旁道的作用更显著，射频消融能够明显改善预后。荷兰学者通过大样本儿童先心病射频消融病例发现先心病可合并各种类型心律失常，部分与先心病有关，总体成功率84%，但复发率高达49%。广东省心血管病研究所回顾分析了30例遗传性心律失常患儿，认为该病猝死率高，药物治疗效果多不理想，植入心律转复除颤器(ICD)是预防心源性猝死最有效的方法，但术后的频繁放电需及时处理。日本心脏器械治疗登记处的数据显示2006—2016年期间，共有201例儿童接收ICD治疗，中位年龄16岁，其中只有30例患儿的治疗是用于一级预防，其余均为二级预防。而美国ICD登记处显示2010—2016年期间，共有3461例儿童接收ICD治疗，且儿童的病例数有逐年增加趋势。

2019年我国对儿童心肌炎和儿童肥厚型心肌病诊断均制定了专家共识，为我国临床医生提供了重要参考。美国心脏病协会也发布了儿童心肌病的分类和诊断的科学声明，在层级中指定为最高子类别的是扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心肌致密化不全或致心律失常性心肌病，声明表示心肌病发病率为1/10万，仍是1岁以上儿童心脏移植的主要原因，40%有症状的心肌病儿童接受了心脏移植或在确诊后两年内死亡，只有很少一部分心肌病患儿能确定病因，大多数患儿可能存在遗传因素。激素和IVIG是国内儿童重症心肌炎的常用药物，文献荟萃认为IVIG确实有助于提高左室射血分数和改善心肌炎儿童预后，但现有的证据并不支持激素优于心肌炎的常规治疗，仍需要大样本随机对照研究来证实激素的作用。儿童心力衰竭的药物治疗方面进展不多，但国内部分中心在心脏再同步化治疗(CRT)改善心功能不全方面积累了一定经验，他们发现对于右心室起搏导致心力衰竭的患儿，应尽早考虑升级CRT，升级后患儿心功能明显改善。国外学者也提出了细胞疗法促进儿童心肌细胞再生、肺动脉环缩术促进心功能恢复等理念，但仍待更多证据支持。

北京大学第一医院于国际期刊发表了多篇研究，他们发现心率变异度(HRV)的白天超低频在血管迷走性晕厥(VVS)中明显增高，这可用于和直立性心动过速(POTS)鉴别，同时发现HRV可预测美托洛尔对儿童POTS的疗效，而加速指数可预测直立训练对儿童VVS的疗效。加拿大学者发现青春期荷尔蒙变化会影响心血管自主神经条件，是女性在青春期更容易发生VVS和POTS的关键因素。

2019年一项北美的多中心研究发现儿童肺动脉高压亚型的发生率以及生存预后存在显著的种族差异性，亚洲人群、黑人、白人和西班牙裔最常见的肺动脉高压类型分别是肺动脉高压、肺部疾病相关肺动脉高压、特发性肺动脉高压和肺静脉闭塞病。2019年9月，欧洲小儿肺血管病网络更新发布了儿童肺动脉高压的诊断和治疗共识。在国内肺动脉高压的治疗方面，2019年波生坦分散片获得国家药品监督管理局批准，成为国内首个获批的儿童肺动脉高压患者用药。青岛市妇女儿童医院在国内首次探索经皮肺动脉去神经术治疗儿童特发性肺动脉高压的可行性，获得较好的临床效果，但这一方法的有效性仍需多中心、长时间、大样本的研究来证实。

胎儿先心病介入手术近年来在国内取得突破性发展，技术已覆盖国际胎儿介入治疗的主要疾病。2019年也制定了适合国情的胎儿先心病介入治疗专家共识，将为我国逐步推广该技术提供依据。美国学者认为5%的重症先心病可通过宫内干预改善预后，而近年来更多新的尝试集中在完全性房室传导阻滞胎儿宫内起搏器植入的可行性研究，以及通过长期孕妇纯氧吸入促进左心系统的发育。

综上所述，2019年我国儿童心血管专业在临床研究和基础研究等各个方面都有了进展，但在儿童心律失常的射频消融和器械植入方面与发达国家仍有一定差距。我们相信，在新的一年里我国儿童心血管事业会取得更大突破。