保障肥胖患者手术安全 减少肌松残余的发生

理想的全麻恢复需要肌松作用完全消退，不存在肌松残余作用，但目前临床上对于肌松残余的判断还存在一定难度。来自中国的多中心前瞻性研究RECITE研究证实，尽管临床中已经选用了中、短时效的肌松药，各类全身麻醉结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为36%，而全身麻醉腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达57%。

特别是对于肥胖患者而言，术后肌松残余问题不仅大大增加治疗风险和费用支出，严重时还可能威胁生命安全，亟需临床重视。肥胖患者是潜在的困难气管插管者，如果存在打鼾或者有睡眠呼吸暂停病史的患者发生率更高。如肥胖患者存在术后肌松残余，颈部和胸部的皮下组织、大量脂肪更易堆积，导致呼吸道变窄，肺内容量变小，易发生窒息。如术式为腹腔镜手术，则对患者腹部肌肉的松弛程度要求将更高，不是一句“放轻松”就能做到的。

为了防止类似情况的发生，麻醉医生一般会采取两种方法：（1）延长患者在术后恢复室中的停留时间，等神经肌肉阻滞作用完全消退后再将其送回病房；（2）使用肌松拮抗剂间接发挥神经肌肉阻滞拮抗作用。但是RECITE研究显示，在发生术后肌松残余的患者中，有78%的患者已经应用过非特异性肌松药新斯的明，但依然出现肌松残余。

相比一般人群，肥胖患者使用肌松拮抗剂更易发生拮抗不彻底的问题，这大大增加治疗费用支出和风险，严重时还可能威胁生命安全。此外，《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》指出，新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加时，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及可能出现的胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。

面对种种难题，舒更葡糖钠横空出世，成为解决术后肌松残余问题，特别是肥胖患者术后肌松残余的一剂良方。该药是一种新型甾体类非去极化肌松药拮抗剂，能够强效、特异性地拮抗深、中度神经肌肉传导阻滞，已在美国、日本等国家和地区广泛应用。

《减重代谢外科围术期处理专家共识（2019版）》明确指出：合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，拔除气管导管后，有发生气道阻塞的危险，尤其是肌松药的不完全拮抗会增加术后肺部并发症的发生风险。因此，对于这部分患者来说，要谨慎使用短效肌松药和/或具有较小不良反应的肌松拮抗剂；且建议使用肌松监测指导肌松拮抗剂的使用。共识中还强调，舒更葡糖钠（2～4mg/kg）可以在3min内消除罗库溴铵的阻滞作用，使患者在清醒前恢复肌力及足够的潮气量。

在一项关键性全球临床研究中，给予受试者罗库溴铵或维库溴铵保持深度神经肌肉阻滞，在强直刺激后计数（PTCs）为1～2次时随机给予了4mg/kg舒更葡糖钠或70μg/kg新斯的明。结果表明，用罗库溴铵麻醉，使用舒更葡糖钠的受试者，从开始给予舒更葡糖钠至T4/T1比值恢复到0.9的中位时间是2.7min；使用新斯的明的受试者则需要49.0min。使用维库溴铵麻醉的受试者中可以看到相似的结果——舒更葡糖钠组3.3min恢复，新斯的明组49.9min恢复。

图 1  舒更葡糖钠和新斯的明术后恢复时间对比（A：使用罗库溴铵诱导麻醉；B：使用维库溴铵诱导麻醉）

而另一项纳入了27项研究的汇总分析结果则显示：舒更葡糖钠用于肥胖患者肌松恢复时间与非肥胖患者无差异，且肌松恢复时间与体重指数无显著相关性。由此看来，对于肥胖患者来说，舒更葡糖钠很好地解决了因大量使用肌松药而导致恢复时间过长的问题。

舒更葡糖钠还使术中保持深度肌松成为可能，降低气腹压力至8～10mmHg（1mmHg=0.133kPa）。这将更有利于患者的早期拔管和康复，加快手术室的周转率，推动加速康复外科管理。

《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》中指出，在成人、儿童、老年以及肾衰竭、肺部或心脏疾病患者中，舒更葡糖钠耐受性良好。临床应用舒更葡糖钠能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率，显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性，同时也明显提高麻醉质量。

舒更葡糖钠作为新型选择性肌松药，不仅弥补了术后肌松残余无法及时拔除气管插管的缺陷，减少了患者术后肌肉松弛、呼吸恢复不佳导致而需要在重症监护室中停留的可能，并使术中保持深肌松成为可能。总体上看，舒更葡萄糖钠不仅为肥胖患者带来了福音，更使麻醉医生有了更多的选择。