【综述】吸烟对糖尿病的影响

中华医学会糖尿病学分会

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丁露肖新华

中国医学科学院北京协和医院内分泌科

目前，全球约有9%的成年人患有糖尿病（Diabetes mellitus, DM），其中90%为2型糖尿病（T2DM）。亚洲是T2DM流行的主要地区，中国是其中受累最严重的地区之一。众所周知，糖尿病的发生发展是遗传易感性、表观遗传学、早期发育环境和生活方式等因素共同作用的结果。我们过去普遍认为活动量少、饮食不科学和超重肥胖等传统危险因素与糖尿病有关。近年愈来愈多的研究发现，全球普遍流行的烟草消费不仅对呼吸系统疾病有重大影响，而且与许多现代疾病的发生发展相关。2014年美国卫生总监报告得出核心结论——吸烟可以损伤几乎人体所有器官和系统。近年来的研究提示吸烟可以明显增加罹患糖尿病的风险，并加速糖尿病患者的血管损伤。本文综述了近年来有关吸烟与二手烟暴露对糖尿病患者，特别是T2DM及其并发症影响的证据，并讨论未来对DM更合理的管理办法。

吸烟增加罹患DM的风险

胰岛素抵抗是T2DM发病的中心环节。吸烟可使拮抗胰岛素的激素分泌增加，影响细胞胰岛素信号转导蛋白的合成，增加胰岛素抵抗，同时吸烟还抑制胰岛素的合成，进一步增加吸烟者罹患DM的风险，加速从正常血糖向糖耐量受损状态的进展。

国际上很早就开始关注吸烟与DM的因果关系。研究者们分别在日本、韩国、瑞典、欧洲等人群中证实了吸烟增加罹患DM的风险。近期，我国一项大型前瞻性队列研究发现，无论男性还是女性，吸烟者的DM患病风险与从不吸烟者相比都是明显增加的（男性HR=1.18，95%CI：1.12～1.25；女性HR=1.33，95%CI：1.20～1.47）。不仅如此，其风险等级亦随着开始吸烟的年龄年轻化而增加，同时随着吸烟量的增加而增加。这反映了吸烟与DM患病风险之间的剂量-效应关系，即吸烟者的吸烟累积量越大，DM的患病风险越高。

主动吸烟除直接危害自身健康外，还会造成周围人群暴露于二手烟环境中。已有研究系统地评估了二手烟与DM患病风险之间的关系，研究结果支持暴露于二手烟环境中也可使DM的患病风险明显升高（RR=1.28，95%CI：1.14～1.44）。

吸烟增加DM患者出现血管并发症的风险

DM血管并发症可分为大血管并发症和微血管并发症。当内皮细胞暴露于常见的血管触发物，如高血糖等，内皮细胞被激活，继而导致血管内皮功能障碍，表现为血管张力的异常反应、内皮细胞的异常增殖和血栓形成前的激活。吸烟可能通过直接的毒性作用改变内皮功能，从而引发血小板激活和血栓形成。因此，在吸烟的DM患者中，血糖升高和烟雾刺激相结合的后果是加速血管内皮损伤。

吸烟与DM大血管病变

DM大血管病变是导致DM患者死亡的主要原因之一。众所周知，吸烟是导致心血管疾病的主要危险因素之一。许多研究显示了吸烟、DM和心血管疾病风险之间的关系，且支持吸烟促进DM患者心血管疾病的进展和死亡。研究发现，在DM患者中，吸烟者的心血管疾病死亡率是不吸烟者的1.49倍（95%CI：1.29～1.71）。对我国DM患者的随访发现，无论男性或女性，吸烟与所有死因死亡风险增加均有关（男性RR=1.71，95%CI ：1.56～1.88；女性RR=2.04，95%CI：1.58～2.64）。

吸烟与DM微血管病变

DM微血管并发症主要包括肾病、视网膜病变和周围神经病变。与现有大量关于吸烟与DM大血管并发症的研究相比，探讨吸烟与DM肾病、视网膜病变和周围神经病变等微血管并发症之间关系的研究相对较少。总体而言，关于吸烟对DM微血管病变的影响因DM类型以及性别等不同而出现不同的差异，尚无较为明确的定论，需要更多严谨可靠的前瞻性研究提供更多可靠的证据。

戒烟可以降低DM及其并发症的发病风险吗？

既然吸烟可以增加患DM及其并发症的风险，那么戒烟是否可以降低这种风险？研究发现，短期戒烟（2～6年）伴随体重大幅度增加者比目前吸烟者患DM的风险增加（HR =1.22，95%CI：1.12～1.32）；但与目前吸烟者相比，长期戒烟（＞6年）可以降低DM患者发生心血管疾病和死亡的概率（HR=0.50，95%CI：0.46～0.55）。另外，DM戒烟者其DM肾病进展风险与不吸烟者相同，表明戒烟可以降低DM肾病的进展风险。

由此可见，长期戒烟终将带来益处，但为什么短期戒烟会增加罹患DM的风险？研究发现，在戒烟后，罹患T2DM的风险与体重增加成正比，而在体重未增加的人群中，未观察到增高的患T2DM的风险。由此推测，短期戒烟后的体重增加可能是导致罹患DM风险增加的合理假设，这个过程可能与增加的体重促进胰岛素抵抗的发展有关。

综上所述，吸烟不仅会增加罹患DM的风险，还会使周围暴露于二手烟环境中的人群也更容易患DM。不仅如此，经常吸烟还是DM患者心血管疾病发病和死亡的重要危险因素。虽然吸烟对DM微血管并发症的影响尚存一定的争议，但大多研究显示了吸烟对DM微血管并发症的负面影响。短期戒烟因导致体重增加从而使罹患DM的风险升高，但长期戒烟不仅降低患DM的风险，还能延缓DM并发症的发生和发展。因此，戒烟对于DM的防治始终是不容忽视的一部分。

在此，我们倡议：医院和社区应向吸烟者，尤其是患有DM的吸烟者大力宣传吸烟的危害与戒烟的益处，呼吁吸烟者制定合理的长期戒烟计划，并倡议对于吸烟烟雾采取回避政策；同时，应说明短期戒烟后体重增加是一个危险因素，建议正在戒烟的人合理控制体重，限制体重的增加，并坚持长期的戒烟计划；考虑到短期戒烟可能带来的危害，在戒烟尚未取得完全成功的情况下，临床医生可以通过权衡戒断尼古丁药物的利弊考虑用药，或是采取其他替代策略，帮助患者坚持戒烟。

一只木桶想盛满水，必须每块木板都一样平齐且无破损，如果这只桶的木板中有一块不齐或者某块木板下面有破洞，这只桶就无法盛满水。DM的管理就像是这只木桶，每项管理措施都是一块木板。大力宣教吸烟对DM患者的危害和戒烟所带来的益处，让越来越多的患者意识到戒烟的重要性和必要性，就是在让吸烟的DM患者合理控制血糖的同时，修复吸烟这一“短板”。如此，才能更加有效地控制和管理DM。

参考文献略

来源：《国际糖尿病》编辑部

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