王建业：2019年老年医学领域研究进展（下）

原创王建业中华医学信息导报

撰写 | 王建业（北京医院）

老年消化病领域

1.老年人抗血小板药物

胃肠道损伤的预防策略近年研究表明，以下措施可降低抗血小板药物导致的胃肠道损伤风险：合理应用抗血小板药物，消化道器质性病筛查与处理，检测并根除幽门螺杆菌，预防性应用质子泵抑制剂（PPI）。

2.老年人的胃酸与PPI合理应用

老年人酸相关性疾病应用PPI，与中青年人一样，无需调整剂量；但中重度肝功能损害的老年人，不应大剂量应用，以标准剂量为宜；老年人应用PPI应根据所患酸相关性疾病的抑酸要求，选用合适种类、剂量、剂型的PPI；老年人应用PPI一般不良反应轻微、严重不良反应罕见，但大剂量长期应用存在潜在风险，应尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）、长时间（6个月或以上）应用；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。考虑到老年人共病多、多重用药、药物间相互作用、各种PPI的代谢特点，当老年人需要长期应用PPI时，宜优先选用潘妥拉唑或雷贝拉唑。

老年内分泌代谢疾病领域

1.老年糖尿病

《2019年美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准》对老年糖尿病的建议多数基于C级或E级水平证据，指南融合了部分老年医学相关内容及理念。如对老年糖尿病患者考虑进行医学、功能、心理和社会老年领域的评估，以确定治疗目标和治疗方案（C级）；在日常生活受限的老年患者中筛查老年综合征，可促进糖尿病的自我管理（C级）。

2019年，美国一项纳入21 531例老年糖尿病患者（≥75岁）长达4年的追踪随访研究的数据显示，健康状况差的老年人使用胰岛素的比例高，因而低血糖风险高，且获益受限；与之相反，身体素质较好的老年患者停用胰岛素比例高，这一研究数据将为制定老年糖尿病的治疗指南提供依据。

2019年，大庆研究30年的随访数据证实，生活方式干预不但能延缓糖尿病的发病，显著减少心血管事件及微血管并发症的发生，还能平均增加1.44年的寿命。

2.老年甲状腺疾病

2019年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《甲状腺疾病的评估和管理指南》。对于原发性甲状腺功能减退症（甲减），建议≥65岁和伴有心血管病史的成年人考虑以每天左甲状腺素25~50 μg起始，然后再进行剂量调整。中国《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》认为老年亚临床甲减治疗应谨慎选择，促甲状腺激素控制目标要适当放宽。

2019年发表在JAMA杂志上的文章显示：对北欧251例80岁以上的亚甲减患者进行左甲状腺素钠片用药与否的干预随访，5年后左甲状腺素钠片干预组与无干预组相比，无明显的症状改善。所以建立老年人群的促甲状腺激素正常值范围是有必要的。

老年骨质疏松领域

1.中华医学会发布《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》

糖尿病患者骨折的主要外因是容易跌倒、低血糖、夜尿增加等，应选择不影响骨代谢，甚至有保护作用的降糖药物，避免使用噻唑烷二酮类药物，慎重选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

2.美国内分泌学会发布《绝经后女性骨质疏松症药物治疗临床实践指南》

风险评估应遵循特定国家/地区的风险评估和干预阈值；首选双膦酸盐和地诺单抗药物治疗；在药物治疗的基础上应注重营养、生活方式干预和跌倒预防；多种药物联合使用；重新评估后，如果绝经期后女性的骨折风险为低到中度，则可以暂停使用双膦酸盐（药物假期）。

3.亚太地区骨科专家小组发布《2019共识声明：骨转换标志物用于亚太地区骨质疏松症治疗短期监测》

与骨密度相比，骨代谢标志物，尤其是血清1型前胶原N端前肽和血清1型胶原羧基末端肽，是更好的评价骨质疏松药物治疗反应和调整用药的监测指标。

4.其他

对于老年骨质疏松症的治疗应遵循《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》。2019年《中国老年人骨质疏松症评估技术应用专家共识（草案）》着重于阐述关于骨质疏松的相关评估技术要点及应用。2019年《中国老年人维生素D营养素强化补充规范共识》明确了老年人维生素D补充的相关内容。

2019年发表在JAMA杂志的一项针对77206名绝经后妇女且平均随访14年的队列研究数据提示：较高的总活动量，较高的轻度、中度至剧烈程度活动量以及步行活动量与降低髋部骨折风险显著相关。中度或剧烈的体力活动与腕部或前臂骨折呈正相关，久坐行为与全骨折呈正相关。

2019年发表在NEJM的一项研究表明：针对2000例低骨量的≥65岁女性进行为期6年的双盲试验证实，唑来膦酸可显著降低低骨量女性的脆性骨折风险。

抗骨质疏松新药Odanacaib在Ⅲ期临床试验中表现出降低骨折风险的显著获益，但同时增加心血管事件（如卒中）的发生，故放弃该药物的进一步开发。DATA-HDⅣ期临床研究宣布，狄诺塞麦联合大剂量特立帕肽可显著增加脊柱及髋关节骨密度，其效果显著，有望成为骨质疏松患者的福音。

老年肾脏病领域

1.老年慢性肾脏病（CKD）

老年人肾小球滤过率（GFR）下降究竟是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。年轻人GFR GFR<75 ml/（min·1.73m²）时，死亡率升高；在老年人中，当GFR<45 ml/（min·1.73m²）时，死亡率才有所升高。GFR是CKD诊断和分期的最重要指标，至目前为止共有超过25种评估公式，哪种GFR公式更适合于老年人群，近年来有不同的争论，目前认为CKD-EPIcr-cyst联合公式的准确性优于其他GFR估测公式。

老年CKD相关并发症的治疗靶目标值，包括血压、营养等，目前尚未统一。老年综合征，如衰弱、肌少症等对CKD具有一定的影响，对于老年中晚期CKD患者需要转变治疗决策模式，要注意保护肾功能，延缓疾病进展，更为重要的是要关注患者全身功能的减退以及对患者心理方面的治疗，从而改善患者生活质量。

2.急性肾损伤

2019年12月，NICE发布了《急性肾损伤的预防、检测和管理指南》，目的是为了改善肾损伤的评估和检测，提高早期识别和治疗，进而降低并发症的风险。文中强调高龄对急性肾损伤的影响，如年龄≥65岁是急性肾损伤的风险因素，以及年龄≥75岁是碘对比剂肾病的高危人群。

老年康复领域

1.肌少症

一项来自国内的临床对照研究，对113名65岁以上社区老年人分别进行单独运动、运动联合营养支持干预或无干预观察比较。结果显示，有无营养补充的运动项目对步态速度的主要结果没有显著影响，但改善了力量指标。

2.老年衰弱

BMC Med杂志发表临床指南强调，在老年衰弱症诊治过程中：（1）进行体育锻炼计划或营养干预措施，或两者结合；（2）基于量身定制的护理和/或老年医学评估和管理的干预措施；（3）基于认知训练的干预措施（单独或结合运动和营养补充）的重要性。衰弱和肌少症研究国际会议特别工作组（ICFSR）关于鉴别与管理的临床实践指南同样强调：处理衰弱的一线疗法应包括一项多方面的体育锻炼计划；如果体重减轻或营养不良，建议补充蛋白质和热量。

老年营养领域

1.关于营养不良及营养不良风险

近年来更加看重营养紊乱对于临床不良结局的影响。2019年全球营养不良领袖倡议（GLIM）在Clinical Nutrition发布新的营养不良诊断标准共识，将其定义为至少有1项营养不良表型指标（非意愿性体重下降、低体重指数和肌少症）和1项病因学指标（伴有消化吸收障碍或慢性炎症状态/疾病负担），并提出了筛查、诊断流程和严重度分级，指导临床干预。

The Lancet 2019年发表的EFFORT研究显示，对于老年住院患者进行营养风险筛查、早期营养支持，可以降低30d全因病死、收入ICU、非择期再次住院、严重并发症及衰弱、功能状态下降等概率。推荐对于内科住院老年患者进行营养状态评估和早期个体化营养支持治疗。

2.营养素和饮食方式对于健康和慢性病的影响

Ann Intern Med 2019年发表了关于16种营养补充剂和8种膳食干预（包括地中海饮食）对病死率和心血管疾病结局的影响报告。该研究共分析了9篇系统综述，纳入277项随机对照研究、992129例，发现有证据支持减少盐摄入、补充Omega-3和叶酸会降低心血管疾病风险。相反，钙和维生素D的联合使用会增加卒中的风险。其他维生素、矿物质、膳食补充剂和饮食干预措施与心血管结局无关。

结语

随着我国人口老龄化进程的加速发展，国家对老年医学越来越重视，2019年国家卫生健康委等8个部门联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，还陆续出台了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》、老年医疗服务体系建设、老年医学科标准、老年友善服务规范、老年康复和护理相关文件。老年医学迎来了发展的黄金时代，老年医学将会由原来的边缘学科逐渐变成支柱学科、核心学科和重点学科，老年医学工作者将变成国家最重视、社会最需要、百姓最欢迎的人。

《中华医学信息导报》2020年2期第12版