【科学普及】当双脚无力踏上眼前的田野，远方是诗还是苟且——腓骨肌萎缩症

令人举步维艰的罕见病

腓骨肌萎缩症，也名遗传性运动感觉神经病（Hereditary Motor Sensory Neuropathy, HMSN），更常用的英文名是CMT（Charcot-Marie-Tooth），以纪念1886年最先报道此病的三位医生：Jean-Martin Charcot、Pierre Marie 和 Howard Henry Tooth。CMT全世界发病率为1：2500，也就是说每2500人中就有一位CMT患者，属于不太罕见的罕见病。

这是一种发病非常隐匿的疾病。最先出状况的往往是脚，也许是轻微的脚步动作失调，然后进展为腿脚感觉困顿，这便是CMT临床症状中“肢体远端肌肉无力”的开始。再然后，就连穿拖鞋也常常出些意外，要么鞋子挂不住总滑脱，要么鞋竟然偷偷跟脚一起溜进了被窝，医生把它们分别描述为“足背屈无力”和“远端型感觉障碍”。再后来，熟悉而柔软的田野开始变得令人生畏，踩上去深一脚浅一脚没法平衡。脚的问题无法忽视的时候，手的帮衬变得举足轻重——最起码手拉一把，楼梯还上得去。然而随着疾病的进展，手也难逃厄运，不可避免地会像脚一样渐渐无力。同时，更明显的外观症状也会出现：小腿开始越变越细，大腿三分之一及以上部位则基本正常，上粗下细的腿临床称为“鹤腿”或“倒置的酒瓶”样畸形。手部会出现大、小鱼际肌、骨间肌萎缩，形成猿手畸形。这些症状就是医生所说的“远端肌肉萎缩”。至此，患者的手脚不再灵便，日子举步维艰，可以探索的世界日渐狭窄。

因为是罕见病，许多CMT病人的确诊过程都是一波三折。在临床鉴别诊断中，医生往往需要排除脊髓侧索硬化症、远端型肌营养不良症等其他相似疾病。主要的鉴别诊断方法是基因鉴定和神经电生理检测等手段，必要时需要配合肌肉活检和神经活检。

周围神经系统的退行性病变过程

     CMT引起的是周围神经系统的退行性病变。神经系统对全身的成功领导乃是依靠牵一发动全身精密布局的网络体系。若说脑是人体“最高指挥部”，脊髓是体系里面的“中层干部”，那么周围神经应该算是勤恳的“基层干部”，负责“领导们”与各个“基层单位”的沟通工作。这些“基层单位”包括每一根血管，每一丝肌肉，每一寸皮肤。一方面周围神经将“领导们”的工作指示传达下去，另一方面又将“基层”收集的各种感觉信息上报。因此，不难理解当周围神经“倒下”的时候，“基层单位”因为与“领导”失联而变得“手足无措”。CMT病人出现足背屈无力，足下垂，是由于负责传达运动指令的周围神经受损，运动指令无法下传到骨骼肌而造成；袜套样感觉障碍是由于负责上报感觉信息的周围神经受损，来自皮肤的感觉信号无法上传到大脑和脊髓而造成。当周围神经对手脚的肌肉失去支配，就会慢慢发展为肌肉萎缩，因此医生常称之为：神经源性肌肉萎缩。

分型——唇齿相依的轴索和髓鞘

外面有肌肉和周围神经相依为命，周围神经内部还有一对唇齿相依的好伙伴，那就是髓鞘和轴索。搞清楚是哪位小伙伴出了问题，是临床上对CMT病人分型的重要依据。

若说神经连接本质上是电信号的传送，轴索就是负责信号传送的导线，髓鞘是缠绕在轴索外面的特殊绝缘层。有了它，神经冲动传递速度得以极大提高。

CMT-1型又称脱髓鞘型CMT，在CMT中发病率最高，约80-90%的病人属于此型。其病因是髓鞘受损，神经冲动传导速度减慢。CMT-2型又称轴索型CMT，髓鞘并无大碍，而主要是周围神经轴索受损。神经电生理检测显示神经传导速度正常，但动作电位减少。还有一种CMT称为中间型CMT，因为其神经传导速度介于前面两型CMT之间，病理特征主要表现为周围神经轴索和髓鞘都发生病变。

髓鞘与轴索不仅在工作上是好搭档，生活上也是相濡以沫的好伴侣——轴索帮助髓鞘的形成，髓鞘包裹并营养轴索。因此，不论是CMT-1型的髓鞘病变，还是CMT-2型的轴索病变，很多都最终发展成髓鞘与轴索双双受损的结局。

遗传性——是病也是命

作为单基因遗传性疾病， CMT的病因在于体内基因突变。绝大多数病人的基因突变来自家族遗传，也有非常少数的病人家系中并没有基因突变，而是自己身上新发的突变（de novo mutation）。目前已经发现有超过80个基因上的遗传突变可以引起CMT。

CMT的分型名目众多，CMT-1、CMT-2等只是初级分型，后面再加字母表示亚型，每种亚型一般都对应某一种特定的致病基因。比如说，Pmp22基因突变导致的CMT被命名为CMT-1A亚型，而Gars基因突变导致的CMT被命名为CMT-2D亚型。因此，对病人进行基因检测确定致病基因，是CMT临床诊断分型的重要依据。

治疗与预后——与病共舞

求医问诊的终极目的是为了病得医治。因为确诊之路的艰辛，罕见病病人尤其如此。当“我到底怎么了？”的恐慌与疑问终于被实锤落地之后，病人希望从医生口中得到一条出路。然而，当今的医学研究远没有病人理想中的那样发达。与老年痴呆和帕金森病等众多神经退行性疾病一样，目前世界上没有特效药能够让CMT病人恢复到“从前”——对于已经死去的周围神经，没有方法能让他们起死回生。对于未死的神经，没有方法改变它们必将死去的命运。

当病人因无力来到医生面前，却发现医生其实与他们一样“无力”。

所幸，临床上还是有一些药物可能对延缓CMT疾病进程有一定的帮助，例如，维生素B族药物，ATP 以及辅酶Q10等。而对于因肌肉严重萎缩而导致的足部畸形，则需要矫正器，甚至外科手术来辅助治疗。

所幸，CMT在神经退行性疾病中算是“温和派”。首先，它一般不影响寿命。老年痴呆、帕金森病等神经退行性疾病，如果不进行特别护理，病人确诊后平均存活时间只有10余年，而大多数CMT病人的寿命并不受疾病影响。其次，不影响思维与认知。因为发病在周围神经系统，因此对脑影响不大，患者能够以足够清醒的意识维护自己有尊严的生活。

没有什么比失去健康更令人沮丧。CMT病人要以清醒的意识“旁观”身体的不断恶化，是另外一种残酷。然而，挫折与坚强一样都不仅仅属于英雄，草根如你我，往往有更强大的生命力。与其无奈接受，不如与病共舞。

谨摘抄一段记者李风所著《与癌共舞：告诉你一种另类的生命故事》书中的一段话，作为此文的结束：

“我很轻松地抱起了妈妈，突然有一种巨大的失落感：妈妈瘦多了！妈妈却很兴奋地笑出了声。被自己的儿子抱起来，这是她平生第一次。或许这感觉令她兴奋。我也笑了。我为人类的这种轮回感到不可思议。而命运永远会给我们通往正确方向的指示。

如何面对癌症，这是一门科学，甚至是一门艺术。我们应学会理性地认识和了解肿瘤的真正含义，让癌症患者保持一个开朗乐观的心境，这对战胜癌症和提高生存质量有着至关重要的意义。

每个人都有一种超乎寻常的潜能。它一旦被激发出来，将使人得到意外的收获，甚至会出现奇迹。信心就可以激发人类的这种潜能，从而彰示生命的价值。向命运挑战，告诉它我不认输。 ”

作者简介

撰文：

刘华清，浙江大学城市学院，研究员，主要研究周围神经再生

吕占云，浙江大学医学院，博士后

白戈，浙江大学医学院，研究员，主要研究运动神经环路发育与疾病

配图：

潘伟萍，浙江大学城市学院/浙江大学药学院，硕士研究生

特别感谢：

浙江大学医学院附属第二医院神经内科赵国华主任医师